正常人视网膜厚度定量测量的研究
作者：李平，胡竹林，杨智宽，王志涛，杜蜀华
【关键词】 ,,视网膜厚度分析
摘要：目的：测量正常人后极部视网膜的厚度，以建立正常人后极部黄斑周围区域视网膜的厚度图，旨在为一些与视网膜厚度改变有关的眼部疾病的诊断提供依据。方法：用视网膜厚度分析仪（Retinal Thickness Analyzer，RTA），对61例（61只眼）正常人行后极部黄斑周围区域6mm×6mm大小范围视网膜厚度的定量测量，所取图像经机处理后，得到上述部位视网膜的数据及二维、三维图像。结果：正常人后极部视网膜厚度图呈马蹄形，上下对称，黄斑鼻侧视网膜较颞侧厚10.45％，与后极部解剖相吻合。正常人后极部平均视网膜厚度为（177.95±26.19）μm，正常男性为（177.22±20.57）μm，正常女性为（178.67±19.61）μm，性别及年龄之间差异无统计学意义（P>0.05）。结论：用RTA进行的视网膜厚度分析可快速提供后极部视网膜厚度图，能敏感地检测病理性视网膜增厚或变薄，从而为一些眼部疾病的诊断提供了依据。
关键词： 视网膜厚度分析； 测量； 后极部
Quantitative In Vivo Retinal Thickness Measurements in Healthy Subjects
Abstract： Objective： An objective, quantitative and sensitive method to map the retinal thickness at the posterior pole is needed to diagnose more effectively the diseases causing alterations in thickness. We studied the normal thickness at the posterior pole. Methods： A new instrument, the retinal thickness analyzer(RTA) was capable of covering the central 20°of the fundus and generating a detailed map of the retinal thickness. The measurements were performed in 61 normal subjects; the data were analyzed with SAS software package. Result： The thickness maps of normal subjects expressed a horseshoe shape with symmetry between above and below the fovea which matched the posterior pole anatomy, and the macular nasal retina is 10.45% thicker than its temporal side. The mean retinal thickness of posterior pole was (177.95±26.19)μm in normal subjects man,(177.22±20.57) μm; woman,(178.67±19.61) μm. No significant difference was obtained in age and gender in the retinal thickness of posterior pole either in each of the 9 detecting point of posterior pole (P>0. 05). Conclusion：Rapid scanning thickness analysis with the RTA provides a detailed map of the retinal thickness. The method may provide a sensitive detection of pathologic thickening or thinning of the retina and prove valuable in detecting retinal thickness alteration in ocular diseases.
Key words： Retinal thickness analysis； Measurement; Posterior pole
许多眼部疾病可导致视网膜厚度的改变，如视网膜组织的萎缩和水肿。青光眼可导致视网膜节细胞及其神经纤维发生萎缩性改变，从而引起视网膜厚度的变薄；糖尿病性视网膜病变、视网膜血管阻塞、白内障摘除术后等因黄斑水肿可致视网膜厚度增加。因此，客观、准确、敏感地测量视网膜组织的厚度，对许多眼科疾病都具有重要的诊断价值，并能为及预后判定提供依据。
视网膜厚度分析仪（Retinal Thickness Analyzer，RTA）是一种自动化的计算机控制的裂隙灯生物显微镜系统，80年代末由Zeimer等发明并应用于临床，1996年升级为扫描视网膜厚度分析仪［1］，可以对后极部视网膜进行快速扫描从而获得所检查区域视网膜的多个横断面图像，通过计算机的分析处理，得到该处视网膜厚度的数据及二维、三维地图。我们用扫描视网膜厚度分析仪对一组正常人后极部视网膜厚度进行了活体测量，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：正常人61例，随机选择1只眼行后极部视网膜厚度测定，年龄7.5～68岁，平均33.5岁，其中40岁以下34例，40岁以上27例。男性30例，女性31例。该组正常人符合以下标准：①裸眼或矫正视力≥1.0，屈光度在±2.00D范围以内，裂隙灯及眼底镜检查均正常；②Goldmann眼压计测量眼压≤20mmHg(1mmHg＝0.133kPa) ,视野检查正常；③无视神经或视网膜病变，无青光眼病史及家族史。
1.2 方法：视网膜厚度测量：采用由美国Johns Hopkins大学附属Wilmer眼科研究所物理实验室Zeimer等研制，以色列Talia公司生产的视网膜厚度分析仪(RTA)进行正常人视网膜厚度测量。此仪器由眼底摄像机、计算机图像显示器、图像处理系统组成。
1.2.1 RTA的基本工作原理［1］：将一束窄的绿色(540nm)氦-氖激光经放大的瞳孔倾斜地投射到视网膜上，由于视网膜组织具有双折射性，当激光束遇到内界膜与玻璃体界面时会发生折射，光线继续前行，遇到色素上皮层与脉络膜界面又会发生折射，两次折射的光带形成一个裂隙像，通过计算机算法程序计算出每条裂隙像上共10个点的宽度从而得到相应部位视网膜的厚度值。
1.2.2 RTA检查：检查前被检者先用复方托品酰胺眼水散瞳；检查时被检者取坐位，下颌置于颌架，调整眼位后用RTA进行黄斑周围区域的扫描成像。每个扫描点2mm×2mm大小范围，共获得10条平行的裂隙像(图1)，每次扫描取像需时（0.2～0.4）s。通过9个固视目标共获取包括黄斑在内的6mm×6mm区域（覆盖眼底中心20°范围）的视网膜厚度(图2)。其中第5点为黄斑中心凹，正上方为第2点，正下方为第8点；右眼黄斑鼻侧区域从上到下依次为1，4，7点，颞侧从上到下依次为3，6，9点；左眼鼻、颞侧测量点与右眼相反。通过计算机对所取图像的分析处理，得到所测部位每个点的视网膜厚度值，并可将数据转换成颜色，从而获得该区域视网膜厚度的二维、三维图像。
1.2.3 结果分析：分析后极部9个点的数据时，需将左眼翻转180°变成与右眼解剖位置完全一致。由RTA测得的所有数据用SAS软件包进行统计分析。
2 结果
2.1 正常人61例61只眼的后极部视网膜厚度值，见表1。
表1 正常人后极部9个测量点平均视网膜厚度值（略）
正常人后极部平均视网膜厚度值：（177.95±26.19）μm。
表2 性别及年龄对后极部视网膜厚度的影响（略）
2.2 不同部位间的视网膜厚度比较
2.2.1 正常人黄斑鼻侧及颞侧视网膜平均厚度：
(1＋4＋7)=（186.27±23.65）μm，(3＋6＋9)＝（166.63±20.30）μm
正常人黄斑鼻侧及颞侧视网膜平均厚度比较：t＝4.69，P=0.00，差异有极显著性意义。
2.2.2 正常人黄斑上下方视网膜平均厚度：
(1＋2＋3)=（177.82±22.75）μm，(7＋8＋9)＝（171.90±19.68）μm
正常人黄斑上下方视网膜平均厚度比较：t＝1.55，P=0.12，差异无统计学意义。
2.3 性别及年龄对后极部视网膜厚度的影响：见表2。
2.3.1 正常男性与女性及40岁以下与40岁以上年龄组后极部9个测量部位，视网膜厚度值分别比较，P值均大于0.05，差异无统计学意义。
3 讨论
视网膜厚度的测量，以前多是用组织学的方法对尸检眼进行测量。扫描视网膜厚度分析仪（Scanning Retinal Thickness Analyzer）是Zeimer等人近几年开发研制并投入临床使用的［1］。RTA操作简便，重复性好，无创伤性，能敏感、客观地测量视网膜组织的厚度。有关视网膜的厚度值，各家报道不一。有报道认为在锯齿缘区约为100μm，赤道区为150μm，黄斑缘区为350μm，中心凹的中心为90μm［2］。另有报道认为黄斑中心窝的视网膜厚度为370μm，中心小凹为130μm［3］。Shahidi等［4］用激光裂隙灯生物显微镜测得的黄斑部视网膜厚度为185μm，鼻侧较颞侧厚25%。
我们用RTA测得的正常人后极部平均视网膜厚度为（177.95±26.19）μm，黄斑中心凹平均视网膜厚度为（174.37±19.23）μm；黄斑上下方平均视网膜厚度之间差异无统计学意义（P=0.12）；黄斑鼻侧网膜较颞侧厚10.45%，差异有极显著性意义（P=0.00）。正常男性、女性后极部平均视网膜厚度分别为（177.22±20.57）μm及（178.67±19.63）μm，性别之间差异无统计学意义（P=0.78）。40岁以下年龄组及40岁以上年龄组的后极部平均视网膜厚度分别为（175.27±19.63）μm和（184.02±19.81）μm，两组之间差异无统计学意义（P=0.11）（表2）。我们的结果与Asrani 等［5］ 的报道基本一致。
正常人后极部视网膜厚度图呈马蹄形，上下对称，鼻侧网膜较厚（图3），这种形状与视网膜组织的结构特点及神经纤维层的分布相吻合，图中的垂直与水平的不对称性主要是由神经纤维层造成的［5］。由此旁证了RTA可以反映神经纤维层的厚度变化。我们的结果表明年龄与视网膜厚度无关。有报道认为随着年龄增长，光感受器和视网膜色素上皮细胞密度降低，每年丢失0.2%～0.4%［6,7］，这种丢失以离中心凹5～8mm的区域更为明显［6］，然而该区域超出了我们的测量范围。
我们共测量了正常人61例（61只眼），样本数较大，而Shahidi［4］、Asrani ［5］等报道的正常人视网膜厚度的样本数仅为5例及29例，因此我们的研究结果更能反映正常人后极部视网膜厚度的情况。建立了正常人群的后极部视网膜厚度图后，我们对一些引起视网膜厚度改变的疾病的诊断就变得相对容易了。RTA通过检测视网膜厚度反映神经纤维层的厚度。在后极部（包括中心凹），节细胞和神经纤维层占视网膜厚度的30%～35%，已知光感受器层在青光眼病程中是不降低的［8］，星形胶质细胞等结缔组织亦不减少［9］，因此青光眼视网膜厚度的降低主要归因于神经节细胞和神经纤维层的损害。由于青光眼早期即可出现黄斑区神经节细胞及其神经纤维的损害［10］，而在临床检查尚无视野缺损前,青光眼患者可能已有多达40％的神经纤维丧失［8］，因此后极部视网膜厚度的定量测量有助于青光眼的早期诊断。
由于正常人群后极部视网膜变异小，RTA检查除用于青光眼的早期诊断外，还可用于多种黄斑疾病的辅助诊断、黄斑裂孔及其它黄斑病变的随访、糖尿病性视网膜病变的研究及疗效监测等［8，11］。
RTA最主要的特点是能进行快速扫描，一次取像可得到该点的多个横断面图像，且不受眼球运动影响，并能进行三维重建，这正是其他眼科设备所缺乏的。因此，RTA是一有价值的诊断仪器，能检测病理性的视网膜增厚或变薄，值得临床推广使用。
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