不同照射野治疗76例双侧咽旁间隙受侵鼻咽癌的疗效观察
【关键词】 鼻咽肿瘤/放射；咽旁间隙侵犯
摘要：目的：观察比较76例双侧咽旁间隙侵犯的鼻咽癌病人采用两种不同照射方式治疗的疗效。方法:1999年1月至2000年4月我院76例双侧咽旁间隙侵犯的鼻咽癌病例均经病理和CT证实，随机分成两组：对照组和放疗组各38例。对照组采用面颈联合野放疗至36Gy，鼻咽改用双耳前野、鼻前野，颈部采用颈前分割野放疗。放疗组在对照组基础上增加我们自己设计的颈后分割野，并将颈后分割野提高扩大至外耳孔上缘，同时使用双外侧挡块保护双下颌支。结果：治疗组咽旁肿物消退率及3、5年存活率明显高于对照组。放射性脊髓炎、放射性脑病两组比较差异无显著性，（P>0.05）。结论：对于双侧咽旁间隙受侵的鼻咽癌病人，我们设计改进的颈后分割野能明显提高疗效。
关键词：鼻咽肿瘤/放射治疗；咽旁间隙侵犯
The Radiotherapy Effects of 76 Cases of Nasopharyngeal Carcinoma with Involvement of Bilateral Pharyngeal Space Treated by Different Protocols
Abstract： Objective: To compare the radiotherapy effects of 76 cases of nasopharyngeal carcinoma with involvement of bilateral pharyngeal space treated by different protocols. Method: 76 cases of nasopharyngeal carcinoma with bilateral pharyngeal space invasion were confirmed by pathology and CT scan. The patients were divided into two groups randomly.（treatment group and control group）. Each one has 38 patients. The control group adopted lateral faciocervial portal with total dose 36Gy firstly .Then the neck adopted anterior-cervial partition portal. The treatment group adopted lateral faciocervial latleral portal firstly. Then the neck adopted retrocervial partition portal. Which designed by ourselves. We enlarge the portal to the exterior auditory meatus. Result: The local control rate and the 3 to 5 years survival rate in treatment group were higher than in the control group. Radiospinitis and radioactive brain injury in treatment group was no different from that of control group ,（P>0.05）.Conclusion: The retro-cervial partition portal. Which designed by ourselves, can be considered as an effective and feasible approach to treat nasopharyngeal carcinoma with involvement of bilateral pharyngeal space.
Key words：Nasopharyngeal carcinoma/radio therapy;Pharyngeal space invasion
随着CT及MRI的普及应用，对鼻咽癌侵犯范围的了解越来越明确，报道，鼻咽癌就诊时咽旁间隙受累率达73.6%～91%，双侧同时受累约占27%［1,2］。双侧咽旁侵犯鼻咽癌的治疗是临床治疗难题，我们自己设计改进的颈后分割野照射双侧咽旁间隙，取得较好的疗效，报告如下：
1材料与方法
1.1一般资料：从1999年1月至2000年4月我院76例鼻咽癌放疗病人随机分成两组：改进设计组（称治疗组）和常规放疗组（称对照组），每组各38例。病人入组符合如下条件：经病理和CT检查确诊为双侧咽旁间隙侵犯，CT未发现颅底侵犯，未发现远外转移，未接受过放疗、化疗或其他抗癌治疗。两组病例情况见表1。两组差别无显著性，具有可比性。
1.2治疗方法：两组均采用60Co-γ线放疗，对照组先采用面颈联合野照射后,鼻咽照射改用双耳前野、鼻前野，鼻前野左右界根据咽旁受侵范围而定，鼻咽放疗总量68～70Gy，颈部改用前颈分割野，根据颈淋巴结情况，颈部照射50～70 Gy。治疗组在对照组基础上增设我们自己设计改进的颈后分割野，其余照射野同对照组。我们的方法是在面颈联合野照射后，颈部改用颈后分割野照射，并将颈后分割野提高扩大至外耳孔水平，同时使用双外侧挡块保护双下颌支，照射野下界根据双颈淋巴结情况而定，照射剂量24 Gy。照射野设计如图示。中心挡块保护颈段脊髓，我们在模拟机定位下，能准确划定颈段脊髓保护范围。射线从中心挡块和外侧挡块之间直接照射到双侧咽旁间隙。这样使用改进的颈后分割野照射双颈部时也同时照射双侧咽旁间隙。见图1。
表1两组病例情况（略）
图1 （略） 2、3外侧挡块保护双下颌支，1-中心挡块保护颈段脊髓。
2结果
全部病人于放疗后3个月作鼻咽CT检查，评价肿瘤局部控制情况，咽旁间隙疗效评定标准为：①全部消退（CR）：肿瘤侵犯全部消退，咽旁间隙恢复正常；②部分消退（PR）：两侧咽旁间隙肿瘤侵犯消退均超过50%，或一侧消退大于75%，另一侧不足50%；③肿物残留（LR）：两侧消退均小于50%或一侧超过50%而不足75%，另一侧小于50%，有效部分按CR+PR。组局部控制率、3年5年生存率显著高于对照组（P<0.05），见表2表3。两组放射性脊髓炎、放射性脑炎发生率比较无显著差异（P>0.05），见表4。临床症状较轻，主要表现为Lhermitte’s征,CT或MRI检查发现颞叶水肿，经激素及神经营养药物治疗后症状缓解。两组均没有发生放射性后组颅神经损伤及下颌骨骨髓炎。
表2两组局部控制情况（略）
经检验，P＜0.05，两组差异有显著意义
表3两组生存情况（略）
表4两组神经系统晚期损伤比较（略）
3讨论
目前随着CT、MRI普遍应用，我们能更好地了解鼻咽咽旁侵犯情况。鼻咽癌分化差，恶性度高，易于转移和侵犯邻近组织，咽旁间隙与鼻咽腔紧密相邻，极易受肿瘤侵犯，CT检查发现27%的病人双侧咽旁间隙侵犯。对于双侧咽旁间隙侵犯，传统上采用面颈联合野或扩大耳前野照射咽旁间隙，会不可避免地照射到颈段脊髓。而颈段脊髓放疗耐受量约为45Gy,超量照射容易并发放射性脊髓炎，因此临床治疗照射至45Gy后，照射野后界必须缩小至外耳孔后缘以避开颈段脊髓，双侧外耳孔后缘的连线相当于茎突根部。照射野缩小又造成咽旁间隙得不到充分照射甚至漏照。治疗鼻咽癌伴双侧咽旁间隙受侵都存在这样的共同难题，即既要控制脊髓放疗量45 Gy左右，又要使与脊髓相毗邻的咽旁间隙颈动脉靶区得到根治量65Gy左右。由于此问题未能解决，临床放疗工作中往往只能顾此失彼两难全，致使受侵的咽旁间隙病灶处剂量不足，导致肿物残留、复发。上述矛盾存在，使鼻咽癌伴双咽旁间隙侵犯成为临床治疗棘手的难题。因此，要获得满意的远期疗效，需对面颈联合野照射后的布野方法进行进一步的探讨，合理解决咽旁肿瘤足量照射与脊髓保护之间的矛盾，缩野后既要将咽旁间隙划入靶区，给足剂量，同时要避免脊髓照射超量。90年代以来，不少学者根据CT上肿块位置，结合TPS提出许多改进意见，较为常见的一个方案是增加耳后野，另一个方案是缩野后耳前野后界向后扩至外耳孔后缘0.5～1.0cm，并将机架角向前5～7度避开脑干、脊髓［3～5］。但这两种方案不能照射对侧咽旁间隙，且对定位及投照技术要求高，重复不易达到，因此这两种方案不适合双侧咽旁间隙侵犯病例。咽旁间隙侵犯后肿瘤容易向下侵犯，可一直延伸到上颈部［6］。我们创造性地改进颈后分割野，将颈后分割野提高到外耳孔上缘，将双侧咽旁间隙、双上颈联成一个靶区，这样设计的照射野显然符合靶区全照射原则。面颈联合野、双耳前野照射咽旁间隙时，相对于患者体位来说是左右方向照射，而使用颈后分割野照射咽旁间隙是前后方向照射，两种不同方向照射野交叉照射，能将咽旁照射量提高至65Gy，同时脊髓照射量控制在45Gy以下，使用双外侧挡块保护双下颌支，避免颈后分割野与双耳前野在下颌角附近重叠照射，减少下颌骨放疗的并发症。治疗组鼻咽肿瘤局部控制率、3、5年生存率均明显高于对照组，晚期副反应也无增加。从目前结果分析表明本方案是较为有效安全的照射方法，为鼻咽癌伴双侧咽旁间隙的治疗开创了理想新方案。
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