宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级的治疗与预后分析
作者：冯笑丰，周才芳，黎肖梅
【关键词】 宫颈上皮内瘤样病变；宫颈原位癌；宫颈不典型增生
摘要：目的：探讨宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级（CIN Ⅲ）的方法及其预后。方法：对1988年1月至2005年1月在我院治疗的CIN Ⅲ患者124例进行回顾性分析，其中宫颈原位癌48例，宫颈重度不典型增生76例。结果：原位癌患者中，行次广泛全子宫切除术的29例和全子宫切除术的11例，术后均无复发；6例行宫颈锥形切除术，1例术后9年再次发生原位癌；重度不典型增生的患者，49例行子宫切除术，27例行锥切术，术后患者均无复发。结论：全子宫切除术与次广泛全子宫切除术预后相近，全子宫切除术可作为原位癌患者的首选治疗方法，单纯宫颈锥切术有术后复发可能，术后应严密随访；重度不典型增生可行宫颈锥切术或LEEP手术，术后应定期随诊。
关键词：宫颈上皮内瘤样病变；宫颈原位癌；宫颈不典型增生
The Prognosis and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia Ⅲ
Abstract: Objective: To explore the prognosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ (CIN Ⅲ). Method: We analyzed 124 cases with CIN Ⅲ from Jan. 1988 to Jan. 2005. In all of them 48 cases with cervical carcinoma in situs 76 cases with cervical serious atypical hyperplasia. Result: In all with cervical carcinoma in situs, 29 cases underwent part hysterectomy, 11 cases underwent total hysterectomy. There's no recurrence in all 6 cases taken cervical conization, one of them occurred cervical carcinoma in situs after 9 years. In the cervical serious atypical hyperplasia patients, 49 cases with total hysterectomy, 27 cases with cervical conization. There's no reccurrence. Conclusion: It's similiar of the prognosis in total and part hysterectomy. It's the best to undergo total hysterectomy in cervical carcinoma in situ patients. It's possible to occure again with simply cervical conization. So it's necessary to follow up. It's important to undergo cervical conization or with LEEP for the cervical senions atypical hyperplasia, and the terminal follow up is necessary.
Key words:CIN;Cervical carcinoma in situ;Cervical serious atypical hyperplasia;Treatment
宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级（CIN Ⅲ）临床预后较好，但由于术前活检与术后病理诊断之间有时有较大的差别，临床医生唯恐术后病理为浸润癌而术前未发现，故在决定手术方式时往往扩大手术范围，给患者造成过度治疗，所以有必要对CIN Ⅲ病例进行回顾性分析，一定的临床经验，以便在今后的临床工作中有所借鉴。
1资料与方法
1.1一般资料：我院自1988年1月至2005年1月共收治CIN Ⅲ患者124例，其中CINⅢ患者48例，占同期宫颈癌的38.71%（48／124）；重度不典型增生76例，占同期ⅢCIN患者61.29%（76／124）。患者平均年龄44.9岁（21～70岁），其中原位癌患者平均年龄48.2岁 （28～75岁），有12例绝经；重度不典型增生患者平均年龄39.3岁（21～61岁），有6例绝经；平均妊娠次数为4.1次（0～11次），产次为2.9次 （0～11次）。124例患者中，阴道分泌物增多107例（86.29%），性交后出血31例（25%），月经改变5例 （4.03%），14例（11.29%）无任何症状而普查发现。查体时宫颈的改变：38例轻度糜烂，77例为中～重度糜烂，9例宫颈表面光滑。124例患者中，23例（18.55%）合并宫颈尖锐湿疣，7例合并子宫肌瘤，11例合并继发性不孕症，10例原发高血压病。
1.2术前诊断方法：所有患者均进行宫颈涂片检查及阴道镜下活检病理诊断确诊。
1.3治疗与随访：原位癌48例，除1例行单纯腔内放疗外，47例行手术治疗。手术范围：29例行次广泛全子宫切除术， 11例行全子宫切除术，6例行宫颈锥切术，1例残端宫颈切除术。绝经后开腹手术患者均加行双附件切除术（表1）；重度不典型增生76例，均手术治疗，其中49例行全子宫切除术，27例行宫颈锥切术。两组术后患者由专人定期随诊，包括全身检查、盆腔检查及B超检查，对外地患者进行定期信访，有条件者定期门诊检查。
表1宫颈原位癌的治疗方式与预后治疗方法（略）
1.4病理检查：手术后切除的标本，宫颈均进行12点切片，同时阴道穹窿、阴道断端也均进行12点切片，主、骶韧带也单独切片除外癌变。
1.5统计学分析方法：采用t检验及X2检验。
2结果
2.1患者年龄：平均患病年龄，原位癌为48.2岁，重度不典型增生为39.3岁，两者差异显著性（P<0.01）。
2.2手术范围与预后：原位癌患者行次广泛、全子宫切除术及单纯锥切术三种手术对比。6例宫颈锥切术者，术后随访均超过5年，其中1例术后9年再次发生原位癌；行次广泛全子宫切除术29例，术后至今无复发，7例不足5年者术后至今无瘤存活，术后生存<5年2例,均为非癌死亡；11例全子宫切除术者，7例随访5年以上无复发， 3例不足5年者术后至今无瘤存活,术后生存<5年1例,为非癌死亡。重度不典型增生患者，49例全子宫切除术，27例锥切术，76例术后均随访,其中47例5年以上无复发， 29例不足5年者术后至今无瘤存活。
2.3术前活检与术后病理一致性：48例原位癌患者中1例术后病理为浸润癌（术后1周加行放疗），1例术前为可疑浸润癌，术后为原位癌（2例术中均行次广泛全子宫切除术），1例术后病理为重度不典型增生，其余44例术前活检与术后病理一致；76例重度不典型增生患者术前活检与术后病理均一致。
2.4手术后复发率：所有患者中，6例原位癌患者中行锥切术的术后有1例复发，27例重度不典型增生患者行锥切术术后无1例复发，两组行锥切术患者术后复发率比较有显著性意义，X2=3.94， P<0.05,而行全子宫切除术和次广泛全子宫切除术的患者术后均无复发。
3讨论
宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是指宫颈癌的癌前病变，它包括宫颈非典型增生及宫颈原位癌，两者的上皮变化性质相同，程度不同。根据细胞异型的程度将CIN分为三级，CINⅠ级相当于宫颈轻度非典型增生、CINⅡ级相当于宫颈中度非典型增生、CIN Ⅲ级相当于宫颈重度非典型增生及宫颈原位癌。CINⅠ、CINⅡ、CIN Ⅲ为癌的危险性分别为15%、30%、45%；甚至CINⅠ、CINⅡ可以直接发展为浸润癌，而不经过CIN Ⅲ阶段。从宫颈癌前病变到癌的演变一般10年左右，这将是重要的不可忽视的时间。所谓宫颈癌前病变是可以预防、可以治愈的疾病，其关键也在于此期的及时诊断和正确处理［1］。
3.1如何提高CIN Ⅲ手术前后病理诊断符合率：宫颈重度非典型增生及宫颈原位癌的临床症状常表现为白带增多及性接触出血，部分可无症状，术前确诊通常要靠恰当的取材方式及准确的病理检查。宫颈重度非典型增生的病理特点为异型细胞几乎累及上皮层，宫颈原位癌的病理特点为异型细胞全部累及上皮层，基底膜完整，可与早期浸润癌或浸润癌并存。因此诊断的关键是除外早期浸润癌或浸润癌的存在，以明确手术范围。本文分析了我院行阴道镜多点取活检诊断为宫颈重度非典型增生76例和宫颈原位癌48例，与术后标本对照，宫颈重度非典型增生的手术前后病理诊断符合率为100%，宫颈原位癌的手术前后病理诊断符合率为93.62%(1例术后病理为浸润癌，1例术前为可疑浸润癌，术后为原位癌，1例术后病理为重度不典型增生), 显然由于宫颈活检的局限性造成诊断不准确。因此对初诊为子宫颈原位癌的患者行诊断性宫颈锥切术进一步明确诊断是十分必要的，但由于锥切术后有一定程度的并发症，近年来更主张以子宫全切术来取代宫颈锥切术［2］。而对于有生育要求的患者，而术前不能确定是否为浸润癌者，则可先行诊断性锥切术。
3.2子宫颈原位癌手术范围的选择：原位癌常为多点发生，大部分累及宫颈半周以上，故有术后升级为I a或I b期宫颈浸润癌的可能性，临床医生常扩大手术范围，从而造成过度。报道原位癌的手术范围从锥切到扩大的全子宫切除均有［3］，原位癌的手术范围及方法一直是个研究热点。近年来不少作者倾向于缩小手术范围，主张采用宫颈LEEP手术，激光锥切术等术式［4］。有作者报道，随访2116例CIN锥切者，术后8年有33例（1.6%）发展为浸润癌，其中14例（0.7%）为微小浸润癌，认为CIN患者保守性手术后发展为浸润癌的机会是正常人群的5倍，故主张对CIN行保守性手术者，术后应至少追踪10年［5］。在本资料中，原位癌患者行次广泛全子宫切除术与全子宫切除术的术后无1例复发，原位癌宫颈锥切术者有1例术后再次发生原位癌，锥切与切除子宫患者术后复发率比较有显著性（X2=5.85， P<0.05）。宫颈重度非典型增生患者行全子宫切除术及宫颈锥切术的术后无1例复发，原位癌宫颈锥切术术后复发率与宫颈重度非典型增生宫颈锥切术后复发率比较有显著性（X2=3.94, P<0.05）。由本文资料也可看出，全子宫切除术对于原位癌为首选治疗方法，术后复发率低，手术并发症少。当然，对于有生育要求的原位癌患者，还是要首选宫颈锥切术，但标本应严格行12点切片，并注意除外浸润癌，术后严密追踪至少10年。对重度不典型增生，本文资料显示，锥切术可作为首选治疗。
3.3CIN Ⅲ的发病年龄有年轻化趋势：有报道宫颈不典型增生发病年龄早至15岁，平均在22～25岁［6］，本文CIN Ⅲ患者的发病年龄，1988年以后的患者较1988年以前患者平均年龄明显年轻，可能与近年来性传播疾病的增加，尤其是宫颈人乳头瘤病毒感染率增加、女性性交年龄的提前及性伴侣的增加等有关。本文23例合并宫颈尖锐湿疣均为近5～6年发病的，反应了这种趋势。
文献：
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