高频振荡通气在新生儿肺出血中的应用

                     作者：赵少岚，陈丽珊，林泽鹏

【关键词】  高频振荡通气;常规机械通气;肺出血；新生儿

　　摘要：目的:观察高频振荡通气(HFOV)新生儿肺出血的疗效。方法:将24例新生儿肺出血患儿随机分为治疗组(ｎ=12)和对照组(ｎ=12),治疗组采用HFOV治疗,对照组采用常规机械通气(CMV)治疗,比较两组患儿的呼吸机参数和氧合指标情况。结果:两组病死率无明显差异，HFOV治疗6～24ｈ后,氧合指数明显下降且低于CMV对照组,两组比较差异有显著性(Ｐ<0.05);存活患儿的肺出血停止时间、撒机时间比对照组短,差异有显著性(Ｐ<0.05)。结论: HFOV对新生儿肺出血能更好改善氧合,减少气道伤, 缩短病程,其疗效及安全性是肯定的。

　　关键词：高频振荡通气;常规机械通气;肺出血；新生儿

　　High Frequency Oscillatory Ventilation in Neonates with Pulmonary Hemorrhage

　　Abstract：Objective: To investigate and evaluate the application and safety of high frequency oscillatory ventilation (HFOV) in the treatment of neonates with pulmonary hemorrhage. Method：The neonates with pulmonary hemorrhage randomly divided into two groups, treatmentd group(n=12) and compared group(n=12); The treatmentd group was treated with HFOV, and the compared group was treated with conventional mechanical ventilation (CMV). Changes of oxygen and respiratory ventilation parameters were observed in 24 hours before and after the therapy. Result: There's no difference between two groups in neonates mortality; The changes of oxygen parameters in the treatmented group(HFOV) were  distinctly lower than the compared group (CMV); There's significant difference between two groups(Ｐ<0.05). There's significant difference between two groups(Ｐ<0.05) in the surviving neonates compared with other parameters( the time of pulmonary hemorrhage and the time of ventilation). Conclusion: Compared  HFOV and CMV treatment in neonates with pulmonary hemorrhage, the former is better in ventilation effect and oxygenation improvment, and also more safely and effective.

　　Key words:High frequency ventilation；Conventional mechanical ventilation；Pulmonary hemorrhage；Neonate

　　肺出血是许多新生儿危重疾病的晚期表现，病死率极高。机械通气加支气管内注入药物灌洗治疗是目前主要的治疗方法。传统CMV通气往往存在低通气压力不足以缓解肺血氧合状况、高通气压力又易导致肺组织气压伤的矛盾，故此,采用低潮气量的高频通气(ＨFV)研究日益受到重视,特别是高频震荡通气(HFOV)。高频振荡通气(HFOV)是近年出现的一种新型机械通气方式, 目前对新生儿呼吸窘迫综合征的治疗效果是肯定的。为探讨该法用于新生儿肺出血治疗的有效性及临床价值，我科3年来对24例新生儿肺出血进行临床对照研究，现报道如下：

　　1资料与方法

　　1.124例病例为2002年10月至2005年12月间我院NICU收治新生儿肺出血患儿，诊断均符合《实用新生儿学》诊断标准［1］。HFOV治疗组12例，CMV对照组12例。其中男15例，女9例;早产儿18例;日龄1.5ｈ～10ｄ,其中<1ｄ 20例;出生体重900～3350ｇ,<1500ｇ 6例。Apgar评分0～3分5例,～7分3例。发生肺出血的原发病依次为:呼吸窘迫综合征6例、围产期窒息8例，胎粪吸入综合征4例，严重低体温5例，感染性肺炎3例、动脉导管未闭和房间隔缺损2例，败血症6例，心力衰竭6例，高粘滞综合征1例；其中18例存在两种或两种以上原发疾病。

　　1.2方法：尽快气管插管，先予清理呼吸道血性分泌物，以1：10000肾上腺素生理盐水0.5～1.0ml/次行支气管灌洗至血性分泌物明显减少，滴入立止血0.3Ｕ加注射用水1ｍｌ,球囊面罩手控正压通气至肤色转红，约10min后吸出肺内液体后接呼吸机。

　　1.2.1HFOV治疗组治疗方法：应用InfanStar950型呼吸机进行高频通气。该机具有常频和高频振荡功能。①初调值:吸入氧浓度(FiO2)0.8～1.0,频率10～15Ｈｚ,MAP14～20cmH2O，流量10～16L/min，振幅初调为45～60 cmH2O，以看到或触至胸廓有较明显振动为度,上机后摄Ｘ线胸片以膈肌位于第8、9后肋为宜。②调节:根据血气分析和心率、呼吸、血压、经皮ＳaO2调节参数，低氧血症时提高FiO2每次0.05～0.1，和/或MAP2 cmH2O，或提高振幅4 cmH2O；高炭酸血症时下调振幅1～2Ｈz，使PaO2保持在6.67～12kPa之间，PaCO2保持在4.67～6.67kPa之间,经皮ＳａＯ2保持0.9～0.95。上机后频率基本不变，肺出血停止之前一般不下调MAP。③撤离：当病情稳定, 气管内吸不到血性分泌物，FiO2<0.3时，逐渐下调MAP至8cmH2O以下，调低振幅至30～35cmH2O，如自主呼吸、血气良好，即撤离呼吸机, 可直接拔管撤机、换用头罩吸氧或改用鼻塞CPAP过渡治疗。

　　1.2.2CMV治疗组治疗方法：全部病例采用IMV治疗，呼吸机包括InfanStar 950、500型，Vird-VIP型，Newpont-150型等，初调值:FiO2为0.8，吸入峰压（PIP）26～35cmH2O，呼吸频率40次/min，吸气时间0.5～0.6s呼气末正压4～8 cmH2O，调节参数尽量维持PaO2 6.67～12kPa，PaCO2保持在4.67～6.67kPa之间，经皮ＳaO2保持0.9～0.95，然后根据治疗效果及血气等逐步下调参数及撤机。

　　1.2.3其它一般治疗及监护：①一般治疗：治疗原发病基础上，纠正酸中毒，控制液体入量及速度，抗菌素防治感染，保持体温、血糖、血压、水电解质酸碱平衡稳定，必要时输新鲜血维持血红细胞压积在0.45以上，应用多巴胺、多巴酚丁胺5～10ug/kg.min以维持正常心功能和有效循环，补充VitK1，立止血0.5u每6h静脉注射，加强支持治疗，视病情给予强心、利尿、降颅压等对症处理。烦躁不安者给予镇静处理。②气道护理: 出血期间不主张常规吸痰。当怀疑堵管或出血量多时给予吸痰或重复上述支气管灌洗。HFOV组吸痰后予提高MAP 5cmH2O左右，持续15s使肺复张。出血停止后继续机械通气期间则常规吸痰保持呼吸道通畅。③监护：所有病例均使用惠普M-3监护仪连续监测经皮SaO2、呼吸、心率、血压。上机后监测血气分析，病情未稳定每2h复查，病情稳定后每隔4～6h复查，根据血气分析调整参数。HFOV治疗组上机后1、6h及每日摄X线胸片观察肺容量及肺透亮度，观察胸廓活动情况。

　　1.2.4观察指标：全程监测患儿生命体征，记录机械通气时第6、12、24h患儿所需FiO2、PaO2、PaCO2 、MAP，氧合指数（OI= FiO2/ PaO2×100×MAP）记录肺出血停止时间、撤机时间、病情转归及并发症情况。

　　1.2.5统计学方法：组间数据比较采用t检验。

　　2结果

　　2.1两组临床疗效：HFOV 治疗组患儿中有8例成功撤机，其中直接撤机5例；其余2例放弃治疗后死亡，2例治疗无效死亡。CMV对照组中7例成功撤机，其中1例治疗6h后仍FiO2  0.9、PIP 40cmH2O、MAP 12cmH2O 、I/E为1：1时仍PaO2 4.6kPa、PaCO2  8.77kPa,改用HFOV治疗后成功撤机；其余2例放弃治疗后死亡，3例治疗无效死亡。CMV对照组通气期间有2例并发气胸，肺压缩50％以上，合并纵隔气肿，经胸腔闭式引流处理，1例48h闭合，另1例改用HFOV治疗后28h闭合。HFOV治疗组中未发现气胸、纵隔气肿并发症。HFOV治疗中有3例并发颅内出血， CMV对照组中并发颅内出血4例，其中均有2例为Ⅲ～Ⅳ级。上述颅内出血患儿均为体重<1500g的极低体重儿。死亡或放弃的8例新生儿中,7例为极低或超低出生体重儿,1例足月儿为败血症并重度硬肿症，死亡原因均为肺出血合并多脏器功能衰竭。两组治愈病例中均未出现NEC、支气管肺发育不良、坏死性气管支气管炎病例。HFOV 治疗组治疗期间血压、心率无异常变化。

　　2.2两组患儿呼吸机参数和氧合指标情况：两组患儿24h内呼吸机参数和氧合指数较前明显下降，HFOV6～24ｈ后, 吸入氧浓度、二氧化碳分压下降明显低于CMV对照组,两组比较差异有显著性(Ｐ<0.05)（见表1）。HFOV 治疗组肺出血停止时间、总上机时间较CMV对照组明显缩短（P<0.05）(见表2)。

　　表1两组患儿呼吸机参数和氧合指标变化（略）

　　与治疗开始时比较*P<0.05，与HFOV比较ΔP<0.05

　　表2两组患儿肺出血停止时间、总上机时间及并发症例数比较（略）

　　3讨论
 　　
　　HFOV是近年来的一种新型机械通气方式,以高频率、低通气压力和低潮气量、双向气道压力为特点。与CMV时气体交换机制不同，HFOV是在一密闭的系统中以小于解剖死腔的潮气量和非常高的频率振荡, 通过高速流动气体弥散和对流的增加、肺泡直接通气、肺区域间气体交换的不均匀性等作用使肺组织的气体交换更加迅速、有效，振荡产生双向压力变化,使吸气和呼气均为主动。使用HFOV通气的范围很广，对原发于肺部的呼吸衰竭都有适应症［2］。新生儿肺出血属于非均匀性肺部疾病，其本质是出血性肺水肿, 肺泡和支气管内充盈大量血性液体,肺部顺应性差，气道阻力大且分布不均匀,二氧化碳潴留明显，因而扩张肿泡、减少肺血管渗出、通畅呼吸道、保持气体有效交换,以防止低氧血症和酸中毒对肺组织的进一步损害是治疗的策略。用CMV治疗肺出血时,需用的吸气压力较高,吸气时间也相应延长，且容易出现局部或普遍的肺泡过度扩张或部分肺部区域膨胀不良, 而低的呼气末肺容积、萎陷肺泡的反复开放和闭合、反复牵拉，在局部形成高剪切力可能加重肺损伤，其参数调节需要较高的技巧，其程度和安全范围较难掌握，而高压力、大潮气量除产生气压伤、容量伤和慢性肺部疾病外，还干扰循环，加大治疗难度。HFOV用较恒定的MAP支撑肺泡并维持最佳肺容量及平均气道压力，使肺内气体分布最大限度地处于均匀状态，减轻肺局部扩张，使肺气漏发生率降低，同时改善肺内气体分布，从而改善通气血流比例，增加氧合，而且每一次呼吸周期压力变化较小，避免或减少肺泡的反复开放和闭合，从而减少肺的牵张，减少了肺泡毛细血管的渗漏并可加速肺表面活性物质的释放；同时，较高而恒定的平均气道压力及双向气道压力差可产生持续压迫止血作用，而且避免了因较大压力差和胸廓起伏引起的血压波动；HFOV采用主动呼气和主动吸气的工作方式，能迅速将潴留肺内的二氧化碳排出体外，而且呼吸机产生的振荡气流可促进呼吸道纤毛的摆动并使呼吸道黏液层附着力降低，非常有利于气道内血性分泌物的排出［2］，从而通畅气道。最近的动物实验表明, HFOV通过减少肺泡巨噬细胞肿瘤坏死因子 α基因的表达,减少了中性粒细胞聚集和激活,因而肺的病理改变明显轻于CMV［3］。我们根据HFOV的特点，在综合治疗基础上，治疗组以HFOV通气治疗，结果显示，治疗组采用HFOV治疗后6h FiO2、OI均较CMV对照组降低，PaCO2值也较CMV对照组更快下降，并且随着时间延长，FiO2较CMV对照组下降更快, 差异有显著性，提示HFOV治疗较CMV治疗可更快减少气道对氧的需求，减少氧中毒发生，同时较快缓解二氧化碳的潴留,更适合于II型呼吸衰竭的治疗；而且治疗组肺出血停止时间、总上机时间均显著少于对照组。对照组和治疗组存活例、并发颅内出血例数相似，但治疗组未发现其它并发症，而对照组出现气道伤2例，另 1例失败后改用治疗组治疗方法后获得成功，显示该法用于新生儿肺出血治疗效果较为理想。与报道相符［4］。
　　
　　对HFOV治疗的潜在性危害目前医学界争论较大，临床多中心对照研究结果也不一致，主要围绕呼吸系统、神经系统、心血管系统及消化系统等方面，但均非HFOV治疗所特有。我们认为并发症的控制关键在于对病情的正确评估、气道的严格管理及呼吸机参数的选择。保证肺复张所必须的较高的平均气道压可能会导致低血压，因此应补充足够的血容量, 密切观察血压、脉压差、毛细血管再充盈时间、脉搏、肤色改变、尿量，及时复查胸片，以保持最佳肺容量，防止肺过度膨胀而使回心血量减少，对于潜在或已经存在的血流动力学不稳定状态, 我科一般都给于多巴胺、多巴酚丁胺5～10μｇ/(kg・min)静脉滴注。本研究结果HFOV 治疗组治疗期间血压、心率无异常变化，所以我们认为HFOV对循环功能影响不大。严格的气道管理是控制并发症的重要条件。重视气道的加温湿化，吸痰应严格掌握指征，除非有胸壁活动减弱、SaO2下降等堵塞征象，一般第一个24h内尽量不吸痰，以免频繁吸引和扰动不利于止血和吸收；吸痰后肺复张的时间不能超过20s，以防胸腔压力的突然改变而影响血液动力学。调节参数时应重视呼吸性碱中毒的纠正。由于肺出血的特点，参数调节时在保持最佳肺容量前提下尽量不要过早调低MAP直到确定无继续出血。HFOV与颅内出血的关系是人们关注的重点，这与患儿胎龄、体重、病情程度、治疗时机、医护人员对呼吸机性能的熟悉程度及操作熟练程度等许多因素有关。目前研究倾向于HFOV并不增加脑血流及颅内出血［5］。本文研究对象为危重疾病晚期，多因素可引起颅内出血，且例数少，因而判断HFOV与颅内出血的关系有待进一步研究，但治疗组中颅内出血总例数并不比对照组多，考虑与我们密切观察病情、合理的全身治疗、维持稳定的心肺功能、及时纠正呼吸性碱中毒,避免PaCO2的剧烈变化有关。
　　
　　通过本研究，我们认为HFOV在改善氧合及防治气道伤方面比CMV更胜一筹，是新生儿肺出血的一种安全而有效的治疗方法。

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　　［1］金汉珍,黄德珉,官希吉,等主编.实用新生儿学［Ｍ］.第3版.北京:人民卫生出版社,2002．443.

　　［2］徐远达．机械通气新策略［Ｊ］ .国外医学呼吸系统分册，2000，20（4）：207-209．

　　［3］AlKharfy TM. High frequency ventilation in the management of very-low-birth-weight infants with ulmonary hemorrhage［Ｊ］.Am Perinatol,2004,21(1):19．

　　［4］Takata M,Abe J,tanaka H,et al.Intraal veolar expression of tumor necrosis fact a gene during conventional and high fequence ventilation［Ｊ］.Am Respir Crit Care MDE,1977,156(1):272．

　　［5］张宇鸣.高频振荡通气治疗重症新生儿肺疾病［Ｊ］.新生儿科杂志,1999,14(1):1．