钙化性肝转移瘤的CT诊断

                      作者：唐佩华，岳建国，贺峰，蔡毅，李晓红   

【关键词】  钙化；肝转移瘤；X线摄影术；机断层；CT

　　［摘要］ 目的：探讨钙化性肝转移瘤的CT特征。方法：选用临床资料完整的钙化性肝转移瘤14例，其原发肿瘤均经病理证实，肝转移瘤中2例经穿刺活检证实，12例经随访证实。分析各病例钙化形态、大小、数目、分布及变化特点。结果：14例钙化肝转移瘤的原发肿瘤9例结肠癌，3例直肠癌，1例卵巢癌，1例胃癌。1例单发，13例多发。钙化呈结节状或斑片状9例，蛋壳状4例，沙粒样1例。结论：对于明确原发肿瘤患者，CT检查发现肝内单发或多发钙化性占位应高度怀疑肝转移，不明原发肿瘤的患者肝脏CT扫描发现多发结节斑块状或蛋壳状钙化时，应想到肝转移瘤，原发灶寻找首先为消化道和生殖系统。

　　［关键词］ 钙化；肝转移瘤；X线摄影术；计算机断层；CT

　　钙化在肝转移瘤中相对较少见，因而对肝肿瘤特别是转移瘤中出现的钙化并不为人们所重视，且报道不多。本文报告14例肝转移瘤中出现的钙化，以加深对该征象的认识，减少误诊或漏诊。

　　1　材料和方法

　　收集我院1994年至2005年间临床资料完整、原发肿瘤均经病理证实的肝转移瘤14例，肝转移灶中2例经穿刺活检证实，12例经随访证实。14例中男性9例,女性5例，年龄39岁~75岁，平均年龄60.3岁。3例有肝区疼痛，11例肝区无自觉症状，7例肝脏体积有增大。所有病例均行CT平扫及动态增强，采用GELightspeed4排多层螺旋CT，扫描条件为120 kV、250 mA、层厚5 mm、螺距1.0，矩阵512×512，扫描范围包括肝脏全界，对比剂采用非离子型对比剂欧乃派克100 ml，动态增强期相均包括肝动脉期、门脉期和平衡期。14例中12例病例追踪3个月复查CT，观察病灶形态大小、边界、密度和周围特征，分析各例钙化形态、大小、数目、分布及变化特点。本文所讨论的钙化以病灶密度≥100 Hu为标准。

　　2　结果

　　14例钙化肝转移瘤的原发肿瘤9例结肠癌，3例直肠癌，1例卵巢癌，1例胃癌。1例单发，13例多发，病灶分布以肝右叶为主。所有的肝转移灶在平扫CT上均呈低密度或等低密度，部分病灶境界不清，大小从数毫米至5 cm不等，增强后4例各期相均无明显强化，10例呈轻中度强化并有延时强化，瘤灶中心坏死者少，仅2例结肠癌肝转移瘤灶有中心坏死而出现典型“牛眼征”。钙化的形态及与瘤灶的关系：钙化呈结节状或斑块状9例，蛋壳状4例，沙粒样1例。结节或斑块状钙化的境界清晰，其中5例钙化位于瘤灶中央，2例偏于瘤灶1侧，1例散在于瘤灶内，1例钙化几乎占据整个瘤灶。4例蛋壳状者表现为沿瘤灶边缘呈厚壳状，厚度＞1.5 mm，其中2例厚壳完整，2例部分钙化环有中断。钙化呈沙粒样者1例，散在分布于瘤灶内。多发病灶者可见多个瘤灶内出现钙化，但同一病例的多发瘤灶内钙化形态相仿，而在瘤灶内的分布有差异。钙化的演变：本组所有钙化肝转移瘤于初次CT检查时即发现有钙化，12例病例3个月内复查CT，其瘤灶均有不同程度增加或增大，其中11例钙化数量也随病灶变化而增多，同一病例的新增瘤灶的钙化与原瘤灶钙化形态依然相仿，另1例钙化数量和形态无明显变化。

　　3　讨论

　　肝转移性肿瘤中钙化的发生率较低，报道约占17%［1］，而单发转移瘤中的钙化则更少。究其原因，除本身因素外，还可能与部分钙化被视为良性病变导致误诊或漏诊有关。钙化性肝转移的原发肿瘤以大肠癌最多见，其他可见于卵巢囊腺癌、胃腺癌、乳腺癌、黑色素瘤等［2］。本组14例中的原发肿瘤以消化系统恶性肿瘤为主(9例结肠癌、3例直肠癌、1例胃癌)，占93％，与文献报道基本一致。文献报道，肝转移瘤钙化的形态可分为颗粒状、细砂粒状，或为较粗的斑点状、斑片状［2，3］。本组14例中最多见的为结节状或斑块状，占64％，其次为蛋壳样钙化，占29％，而砂粒状少见(1例)。钙化与瘤灶的关系与钙化的形态有关，结节斑块状大多位于瘤灶的中心，少部分可位于边缘或整个肿瘤中。蛋壳状钙化较典型，呈沿瘤周厚环状分布，可连续或不连续。肝转移瘤钙化形态的另一特点是，在同一病例的多发瘤灶内钙化形态相仿，而新增瘤灶的钙化与原瘤灶钙化形态也相仿。肝转移瘤中钙化发生的机制目前尚不十分清楚，有三种学说，一是转移的瘤细胞保持了成骨的特性产生异位骨化而形成高密度影；二是营养不良性钙化，由于局部变性坏死的组织的酸碱度异常和碱性磷酸酶升高，使钙盐在病变组织内沉积；三是转移性钙化，即各种原因造成钙磷代谢障碍，导致血钙血磷增加，使钙盐沉积于受损的组织内［4］。笔者认为瘤细胞自身因素可能为主要原因，由此可以解释肝转移瘤钙化在形态和分布上的某些性。在明确原发肿瘤患者，肝脏CT检查发现肝内单发或多发钙化性占位应考虑肝转移可能。既往的肝脏CT检查对诊断是否钙化性肝转移瘤很有帮助，在对比随访中肝内出现钙化阴影或肝占位内含钙化影，结合临床病史诊断并不困难。然而一部分无明确原发肿瘤患者，初次肝脏CT发现肝内钙化性病灶者应注意与肝良性病变钙化和其他恶性肿瘤钙化(如肝母细胞瘤、纤维板层样肝癌)相鉴别［5，6］。肝结核可有粟粒状钙化，多位于近包膜的肝组织内；肝包虫病可有囊状钙化，但明显强化的头节为其特点；肝血管瘤也可有不定型钙化；肝腺瘤则可有椭圆形及弯曲的线状钙化，肝内良性钙化很少与低密度软组织影并存，当肝内低密度病灶伴有钙化时，应想到转移瘤的可能；肝母细胞瘤钙化呈放射状、线状或不规则状特点结合其年龄诊断较易；纤维板层样肝癌钙化形态多变，强化形式不典型，鉴别较困难［7］。总之，肝转移瘤钙化虽然不多见，但当原发肿瘤为大肠癌、卵巢癌时肝脏钙化性病变应高度怀疑为转移，不明原发肿瘤的患者作腹部CT扫描发现多发结节斑块状或蛋壳状钙化性占位时，应想到肝转移瘤，注意与既往资料比较，随访观察其变化，同时进行必要的原发灶排查，原发灶的寻找首先为消化道和生殖系统。

　　文献：

　　［1］　李果珍，戴建平，王仪生．临床CT诊断学［M］．北京：技术出版社，1994：428.

　　［2］　Scatarige JC,Fishman EK,Saksouk FA,et al.Computed tomography of calcified livermasses［J］.J Comput Assis Tomogr,1983,7:8389.

　　［3］　莫海鹰,于新发,王健.肝转移瘤钙化及其临床意义［J］.中华临床医学杂志，2004,2(68):896897.

　　［4］　任刚,陈克敏.肝脏肿瘤钙化的影像表现及病理基础［J］.实用医学杂志,2005,21(l9):22202221.

　　［5］　赵玉元.肝包虫囊肿钙化并多发结石4例［J］.兰州大学学报(医学版),2006,32(1):8586.

　　［6］　周纯武，李静．王正颤．钙化肝转移的CT表现［J］．中华肿瘤杂志，1998，20(2)：135136．

　　［7］　林晓,陈仁彬.肝实质钙化斑误诊113例分析［J］.福建医药杂志，2004，26(3)：53.