上消化道癌性穿孔11例治疗分析

【关键词】  癌性穿孔诊断；处理；围手术期管理

　　［摘　要］ 上消化癌性穿孔是上消化道恶性肿瘤的一种严重的并发症，术前诊断困难，大多经手术探查才能证实，因癌性穿孔患者大多年龄大，病程长，病情重，并发症多，因此术中围手术期管理是关键。

　　［关键词］ 癌性穿孔诊断；处理；围手术期管理

　　上消化道癌性穿孔是上消化道恶性肿瘤的一种严重的并发症，其发病率占急腹症的1％［1］，临床处理棘手，病死率高。我院自1988年2月至2005年2月共收治11例上消化道癌性穿孔患者，现分析报告如下。

　　1　临床资料

　　1．1　一般资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　本组患者共11例，其中男8例，女3例，年龄43岁～75岁，平均年龄63岁，其中7例有上腹部不适、食欲差、体重下降等病史；3例无明显诱因；1例诊断为“贲门癌”准备手术过程中穿孔。发病至就诊时间2 h～23 h。全部患者入院时均有全腹肌紧张、压痛、反跳痛阳性等急性弥漫性腹膜炎体征。腹透膈下有游离气体者7例。触及左锁骨上淋巴结肿大者2例。

　　1．2　治疗方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　全部病例均行手术探查。术中发现：贲门部穿孔2例，胃窦部穿孔5例，胃体部穿孔4例。其中伴有大网膜、肝脏及腹腔转移3例，2例肿瘤与周围组织浸润冻结，3例腹腔严重污染，腹腔脓液达1 000 ml以上。手术方式：行根治切除术5例，穿孔修补术4例，姑息切除术1例，穿孔修补加胃空肠吻合术1例。全部病例均经病理检查证实。

　　1.3　治疗结果　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　术后并发肺部感染2例，切口感染2例，炎性肠梗阻1例，均经治疗后痊愈。死亡1例。死亡原因：感染性休克并多脏器功能衰竭死亡。

　　2　讨论

　　2．1　诊断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　上消化道穿孔大多是由于溃疡病引起的，癌性穿孔很少见，仅为上消化道肿瘤发病率的3％［2］。由于穿孔后的病理变化及临床症状基本相同，所以术前很难作出明确的诊断，大多需要手术探查才能证实。一般来说，有以下情况时，要考虑上消化道癌性穿孔：有长期胃病史，近期疼痛发生变化，疼痛症状加重者；年龄>55岁，最近出现上腹不适，伴体重明显减轻者；患者呈慢性病面容，消瘦、贫血，一般状况极差者；有血性腹水者；体检或其他辅助检查发现腹部肿块者；左锁骨上触及淋巴结肿大者。术中探查发现有以下情况时，也要高度怀疑上消化道癌性穿孔［3］：穿孔部位可触及肿块者；穿孔位于胃体部或贲门部者；溃疡面较大，直径>4 cm者；穿孔直径>2 cm，甚至>3 cm者；⑤胃穿孔部位与周围组织浸润，或周围及远处有淋巴结转移者。如果术中不能明确诊断，要行病理检查进一步确诊。

　　2．2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　对术前不能排除上消化道癌性穿孔者要积极进行手术探查，术中根据具体情况采取不同的手术方式。如果患者穿孔时间短、全身情况好、腹腔污染轻、无远处转移者，可以行根治性胃大部切除术，有报道［4］上消化道癌性穿孔行根治性手术者和择期手术者生存期无差异。对不能行根治切除者，可根据情况尽量行姑息性切除，尽可能延缓患者生命，提高患者的生活质量。对腹腔污染重，或肿瘤不能切除者，行穿孔修补术。若修补后有可能发生幽门梗阻者，可行胃空肠吻合术。对穿孔时间长、腹腔污染重，但肿瘤尚可切除者，可先行穿孔修补术，2周后二次行根治性手术。

　　2．3　围手术期处理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　上消化道癌性穿孔患者大多年龄大、病程长、病情重，且并发症多，容易引起水电解质及酸碱平衡的失调，术后死亡率高。本组1例因感染性休克并多脏器功能衰竭死亡，所以围手术期处理很重要。患者应在入院后短时间内行抗炎、补液、纠正酸中毒、静脉滴注人血白蛋白或TPN等支持治疗，早期应用高效广谱抗生素，贫血者要行成份输血，尽快提高患者手术耐受力，减少术后并发症的发生。同时要行心电图、肺功能及血糖的检查，有心律失常者应给予适当治疗，如心房纤颤、心率快者，可用洋地黄类控制心率在80次／min。有房室传导阻滞导致心率过缓者，给予阿托品或异丙肾上腺素，加强心肌收缩力，必要时安装心脏起搏器。对血糖较高者，要行胰岛素治疗。术中要行心电、血氧饱和度的检测。术后应作24 h心电监护，尽早发现问题，及时对症处理。有时切口疼痛会诱发心血管并发症发生，故及时使用镇静剂，镇痛剂十分必要。近几年使用镇痛泵，效果显著。原有肺部疾病患者，如果术后自主呼吸不佳，可带气管插管进入SICU，行导管内吸氧或呼吸机辅助通气，必要时作气管切开，便于吸痰清理呼吸道，刺激咳嗽反射，待呼吸功能恢复，氧饱和度正常后拔管。还有应保持经常翻身、拍背，鼓励咳嗽咳痰，根据痰培养及药敏选用合适抗生素。若排气恢复，应尽早拔除胃管，恢复饮食，若进食欠佳，适当加用人血白蛋白或TPN治疗。根据患者情况，术后可给予化疗、中药等辅助治疗。

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　　［1］李映兰．上消化道多原发癌24例报告［J］．中华消化内镜杂志．1999,16(1)：3132．

　　［2］王强．胃肠外［Ｍ］．北京：人民军医出版社，2001，197200．

　　［3］黄志强，林言箴，祝学光，等．腹部外科学理论与实践，2003，9395．

　　［4］陈峻青．胃癌外科治疗的现状和未来［Ｊ］．实用外科杂志，1999,19(1)：3031．