小儿肺炎支原体肺炎74例临床分析
【关键词】 肺炎
［摘 要］ 目的：了解小儿肺炎支原体肺炎的临床特点，提高诊断、水平。方法：采用回顾性研究方法对74例小儿肺炎支原体肺炎病例进行临床分析。结果：7个月~1岁发病例数占6．8％；1岁~3岁占24．3％；4岁~7岁占43．2％；8岁~11岁占25．7％。咳嗽占100％；发热占62．2％；56．8％无肺部体征。胸部X线表现右肺病变者占28．4％，左肺占18．9％，双肺占52．7％，呈现小片状或云絮状阴影伴双侧或单侧肋膈角变钝占36．5％；肺纹理增粗伴肺门影增大占28．4％；节段性或大叶性高密度影占18．9％；单纯肺门阴影增大占16．2％。检测血清肺炎支原体抗体IgM全部阳性。结论:小儿肺炎支原体肺炎高发于婴幼儿、学龄前儿童，13．5％病例有并发症；检测肺炎支原体抗体IgM有助于诊断。采用红霉素、阿奇霉素序贯治疗效果显著，总疗程4周~6周。
［关键词］ 支原体肺炎；诊断；治疗
近年来，小儿肺炎支原体(MP)肺炎发病逐年增加，甚或在局部地区有小范围流行，但由于其肺部体征轻微或缺如，常被误诊而延误治疗。近3 a我院收治MP肺炎74例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组74例中，男46例，女28例；年龄最小7个月，最大11岁，平均年龄4．8岁。其中7个月～1岁5例，占6．8％；1岁~3岁18例，占24.3％；4岁~7岁32例，占43．2％；8岁~11岁19例，占25．7％。74例患儿均符合MP肺炎诊断标准［1］。入院前病程：<1周10例，占13．5％；1周~2周12例，占16．2％；2周~3周29例，占39．2％；>3周23例，占31．1％；平均病程15 d。
1.2 症状体征 入院就诊时咳嗽74例，占100％。发热46例，占62．2％，其中体温37．3 ℃~38 ℃ 10例，占13．5％；38．1 ℃~39 ℃ 28例，占37．8％；39．1 ℃~41 ℃ 8例，占10．8％；无发热28例，占37．8％。咯痰44例，占59．5％。喘息24例，占32．4％。皮疹13例，占17．6％。关节痛4例，占5．4％。头痛、呕吐9例，占12．2％。心悸6例，占8.1％。肺部湿鸣12例，占16．2％；肺部干鸣16例，占21.6％。肺部呼吸音减低4例，占5.4％。无肺部体征42例，占56．80%。
1.3 辅助检查
1.3.1 X线检查 X线检查肺纹理增粗伴肺门影增大21例，占28．4％；单纯肺门阴影增大12例，占16．2％；小片状或云絮状阴影伴双侧或单侧肋膈角度钝27例，占36．5％；节段性或大叶性高密度影14例，占18．9％，其中右上肺病变5例，右下肺病变9例。左肺病变14例，占18．9%，右肺病变21例，占28．4％，双肺病变39例占52．7％。
1.3.2 CT检查 做胸部CT 5例，占6．8％，3例为两肺小点网状、小结节状阴影；2例为斑片状阴影。
1.3.3 B超 做胸部B超检查24例，占32．4％，提示胸腔积液10例，占13．5％，其中左侧2例，右侧1例。，双侧7例，液性暗区左侧1 cm~3 cm，右侧1．5 cm~4 cm。14例未发现异常，占18．9%。
1.3.4 胸腔穿刺 在B超引导下行诊断性穿刺9例（12.2％），1例拒做（1．4％）。
1.3.5 实验室检查 WBC 4×109/L 5例，占6．8%；4~10×109/L 36例，占48．6％；10×109/L~20×109/L 33例，占44．6％；中性粒细胞：<0．7者45例，占60．8％；0．7~0．8者24例，占32．4 %；0．8~0．85者5例，占6．8%。采用ELISA法测定血清MPIgM 74例均阳性(滴度>1∶80)。CRP正常42例，占56．8％，阳性32例，占43.2％。痰MPPCR阳性42例，占56.8%；阴性20例，占27％，12例未做，占16．2％。脑脊液检查3例，占4.1％，呈病毒性脑炎脑脊液改变，细菌(-)。ESR：<15 mm/h 40例，占54．1％；15 mm/h~20 mm/h 10例，占13．5％；20 mm/h~25 mm/h 5例，占6．8％；拒做或未做者19例，占25．7％。9例胸腔穿刺液检验呈渗出液，细菌阴性，占12．2%。合并胸腔积液者10例检查肝、肾功能、心肌酶谱及电解质正常，占13．5％。
1.3.6 EKG EKG正常60例，占81．1％；窦性心动过速10例，占13．5％；窦性心律不齐4例，占5．4％。
1.4 并发症 脑炎3例，占4.1％；关节炎2例，占2．7％；过敏性紫癜4例，占5．4％；心肌炎1例，占1.4%。
2 与转归
所有病例均应用大环内酯类药物治疗，采用红霉素25 mg/(kg・d)~30 mg/(kg・d)，分2次静脉滴注，5 d~10 d后改用阿奇霉素10 mg/(kg・d)口服，用3 d，停服4 d，7 d为1疗程。根据临床症状改善情况，X线表现及有无并发症，继续应用2个疗程~4个疗程做序贯治疗。总疗程4周~6周。应用红霉素时加用维生素B6。胸腔积液未做处理，1周～2周后消失。38例(51．4％)在用药后4 d~6 d体温正常、咳嗽减轻；8例(10．8％)用药超过6 d后体温仍有反复，考虑合并细菌感染，加用β内酰胺类抗生素2 d~5 d后体温正常，继续用药3 d~4 d停用；3例(4.1％)合并肺结核联合抗结核治疗；25例(33．8％)用药3 d~5 d咳嗽明显减轻。加强支持，积极治疗并发症。全部病例用药时监测肝功，5例(6．8％)出现轻度转氨酶升高，停药后1周~2周恢复正常；全部病例临床治愈。胸部X线片病灶完全吸收迟于临床症状消失1周~2周，呈大叶性肺炎改变者需4周~5周消失。
3 讨论
肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，非细胞内生长的最小微生物，含有DNA和RNA，无细胞壁，其所引起的肺炎逐年上升，尤其在密集人群中发病率更高，且可重复感染，易被误诊漏诊，增加了本病传播的机会。婴幼儿也可患病，且起病急，病程长，症状、体征较明显，容易发生重症支气管肺炎，即除呼吸系统受累外，其他系统也可受累，且全身中毒症状明显［2］。本组病例婴幼儿23例(31．1％)，提示临床上宜引起高度警惕。MP感染后可刺激机体B细胞产生IgM及IgG抗体，检测血清特异性MPIgM抗体特异性高、方便、快捷，可做为急性期诊断MP感染的依据，但宜在临床发病7 d~10 d后检测，以提高诊断准确率。还可做病原分离培养，将痰及咽拭子在“双相”培养基上培养3 d后供确认；而咽拭子或鼻咽部分泌物MP16SrDNAPCR检测，为MP感染的快速诊断提供了高敏感、高准确性的方法［3］。多媒体医学显微诊断仪，不仅对MP感染具有诊断价值，而且对感染早期特异性IgM尚未产生前及轻度感染也具有诊断意义［4］。本组病例因条件所限只做了血清MPIgM和痰MPPCR检查。本组74例患儿以咳嗽(100%)、发热(62.2％)为主要症状，且咳嗽呈顽固性、痉挛性，酷似百日咳样咳嗽，无明显肺部体征(56．8％)；胸部X线片改变明显(100％)；白细胞计数及分类大多正常，血沉正常；血清MPIgM阳性。提示临床上只要熟悉MP肺炎特点，随时警惕该病发生，适时检测血清MPIgM是可以及时，准确诊断的。必要时根据情况选用大环内酯类抗生素进行诊断性治疗，减少误诊、误治。但由于MP无细胞壁故β内酰胺类抗生素治疗无效，宜用大环内酯类抗生素进行治疗。对感染早期支原体血症明显，临床表现持续高热或驰张热、肺部体征不明显，胸部X线片肺部有或还没有大片状絮状阴影，血MPIgM阳性，宜静脉滴注血清浓度高的红霉素；支原体血症控制、体温下降，进入恢复期或有并发症者，改用不能维持血清高浓度而能维持组织高浓度的阿奇霉素、克拉霉素等。阿奇霉素口服3 d，可使组织中维持有效浓度达10 d，因其具有良好的组织渗透性，故组织中浓度高，为同期血浓度的10倍～100倍，炎症部位较非炎症部位高出6倍。红霉素治疗6 d后体温仍有反复，宜注意是否合并细菌或病毒感染，据病情及时加用抗生素或抗病毒制剂。MP肺炎治疗2周~3周后又出现呼吸道症状，MPIgM较前稀释度增高，应怀疑MP肺炎仍末控制，宜继续应用大环内酯类，如考虑红霉素耐药可换用阿奇霉素。本组有4例即呈现此型临床演变过程，最终痊愈。
用大环内酯类治疗4周仍发热，须除外有无混合感染，但由于MP感染白细胞总数及分类往往在正常范围，故不能以此除外混合感染，宜注意搜集临床资料，综合判断。对并发胸腔积液者，不需处理，更不宜做胸腔穿刺，以免增加感染机会。对婴幼儿病例病情迁延不愈，宜加强综合、支持治疗，应用新鲜血浆或静脉注射用丙种球蛋白。提示红霉素、阿奇霉毒序贯治疗MP肺炎合理、安全、有效，且方便，值得使用；积极治疗原发病，加强支持，对症处理，防治MP感染引起的多脏器损害是治疗的关键。
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［2］ 王慕逊．儿科学［M］．第5版．北京：人民卫生出版社，2001：278.
［3］ Nadala D，Bossrt W，Zucol F,et al．Community acquired pneunmonia in children due to Mycoplasma pneumoniae diagnostic performance of a seminested 16s r DNAPCR［Ｊ］．Diang microbial infect Dis，2001,39：15.
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