220例药物性肾损害临床分析
作者：施永仿，杨玉贵，闫华，施永美
【关键词】 药物性
［关键词］ 药物性；肾损害；临床分析
Clinical Analysis of Medical kidney Injure
Key words:Medicine; Kidney injure; Clinical analysis
为了解药物性肾损害情况，特对我院自1991年1月至2005年1月共收治的药物性肾损害病例220例进行回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 220例中男150例、女70例。年龄14岁~82岁，平均（51.3±16.6）岁。220例中年龄大于60岁共82例，占37.3%。其中住院208例、门诊12例。
1.2临床表现 所有病人均因原发病需要而使用或误用肾毒性药物。其中110例因各种感染使用过抗生素132例；8例用过抗结核药；42例因脑部疾患用过甘露醇和甘油果糖；22例因痛风用痛风利仙、别嘌呤醇、丙磺舒及消炎镇痛药；6例类风湿性炎和2例颈椎病用过消炎镇痛药和中药；6例肥胖者和6例脂肪肝用减肥药；4例因青光眼用乙酰唑胺；4例皮肤病用蛇粉、蛇胆；另有抗癌药、泛影葡胺各4例；其他还有误服秘方、毒药、依那普利等共14例。其中服用2种以上肾毒性药物者共98例，并有少数用3种以上。所有病人用药前化验肾功能、尿常规正常，用药后1 d~21 d出现血尿、蛋白尿甚至少尿、急性肾衰（ARF）等症状，部分病人伴有皮疹和剧烈腰痛。220 例中28例曾行肾穿活检为急性间质性肾炎。根据《肾脏病诊断与学》中“药物所致的急性间质性肾炎”［1］和《实用内》中“急性肾功能衰竭”［2］的诊断标准，其中126例为急性肾功能衰竭（ARF），94例为无肾衰的血尿、蛋白尿，发病时间ARF组1 d~8 d，平均（4.6±2.1） d，血尿、蛋白尿组2 d~21 d，平均（9.4±6.4）d，ARF 126例中少尿型44例，非少尿型82例。血肌酐205 μmol/L~1 141 μmol/L，平均（472±221）μmol/L。
1.3治疗方法 所有病人一经确诊立即停用肾损药。其中130例病人给予谷胱甘肽注射剂（意大利Foscama生化制药公司生产的还原型谷胱甘肽，商品名泰特，TAD，进口许可证号：X930114）200 mg，静脉点滴，每天1次，连用2周~4周［3］。另90例按传统治疗作对照。130例中ARF 64例，90例中ARF 62例。前者有12例，后者有10例因病重曾给予透析治疗。
1.4疗效判定 以4周为观察终点。显效：ARF病人肾功能恢复正常，尿量正常，无明显临床表现，无并发症；无肾衰病人血尿、蛋白尿检查正常。有效：ARF血肌酐较治疗前下降50%以上，尿量正常，临床症状好转，无并发症；无肾衰的血尿、蛋白尿较治疗前下降50%以上。无效：达不到以上标准或病情加重。
1.5统计方法 数据以（±s）表示，计量单位用t检验，计数资料用χ2检验。
2结果
2.1两组治疗前后血肌酐比较 经4周观察，谷胱甘肽治疗组于治疗后1周、2周较对照组下降差异有非常显著意义（P<0.01），2 d、4周差异有显著意义（P<0.05），见表1。血肌酐恢复正常所需天数治疗组64例平均（12±4.9）d，对照组62例平均（21±6.2）d，（t=4.20，P<0.01）。两组血透病人所需次数治疗组（2.5±2.3）次，对照组（5.1±2.7）次（t=2.28，P<0.05）。
2.2两组疗效的比较 用谷胱甘肽治疗的ARF组总有效58例（90.6%），对照组40例（64.5%）；无ARF的血尿、蛋白尿总有效56例（84.8%），对照组16例（57.2%）；2组疗效比较差异有极显著性（P<0.01），见表2。
表1 两组血肌酐值比较（略）
表2 两组疗效的比较（略）
注：*两组治疗后经χ2检验：χ2=9.8，P<0.01。
2.3预后 220例中存活208例，死亡12例，死亡率5.45%。
3讨论
从本资料可见发病特点有：以男性为多，男女之比为2.1∶1；各年龄均可发病，但老年者偏多；发病时间ARF较无ARF的为短；ARF病例中非少尿型占多数，与少尿型之比为2∶1；因原发病感染用抗生素居首位，占50%，其次脑部疾病等用甘露醇占20%，再次因解热镇痛作用非甾体抗炎药共42例；某些少见的化学品及中药、秘方等发生了肾损害。虽然原发病与肾损害无直接关系，但也可见因感染、脑部疾病、痛风、发热等用药可能容易导致肾损害发生。本文中还有10例病人系用药时间过长剂量过大，有98例（47.2%）系用2种以上肾毒性药物。其次观察到因感染、脑血管意外应用抗生素，退热药和甘露醇的发病人数有144人（65.5%），由于体液丧失、肾动脉硬化、使用脱水剂均可出现肾前性肾血流量不足的情况。由此可见联合使用肾毒性药物和在有肾血流量不足的情况下使用肾毒性药物是导致和加重药物性肾损害发生的主要因素，其他病人系由个体差异对药物的敏感性及产生免疫反应所致。
药物性肾损害可表现为有ARF和无ARF的血尿、蛋白尿两类损害，其中ARF病情较重，部分病人需透析度过少尿期，少数因病重而死亡。报道［4］，目前由于应用透析，其死亡率已从20世纪60年代的34%降至8%，本文资料总死亡率5.45%,可能与使用谷胱甘肽及血液透析有关，因对照组死亡率为10.6%，无ARF的血尿蛋白预后相对较好，无死亡病例，但从肾穿刺的病理结果看，有6例已有慢性病变趋势，提示间质性肾炎如不及时治疗也有转变为慢性间质纤维化的可能。因此提醒临床医师注意，凡长期或间断服用某种肾毒性药物的病人应注意尿检和肾功能检查，必要时请肾专科医师诊治，行肾穿刺活检，明确肾脏损害情况。
随着临床新药的不断开发以及少数滥用药、不合理用药，个别误用误服中药、秘方或其他化学品，药物性肾损害较前有增多趋势，但迄今为止尚无特效药物治疗。我们用谷胱甘肽治疗药物性肾损害，疗效显著。谷胱甘肽对近端肾小管上皮细胞有保护作用；谷胱甘肽结构中含有活性基因SH键，预先给予谷胱甘肽，可防止某些肾毒性的发生［5］；谷胱甘肽是细胞内主要的抗氧化物质，要显著减少鼠肾中自由基的生成减轻肾脏的过氧化损伤［6］；能提供甘氨酸，减轻肾脏的损害［7］；鉴于上述机制，谷胱甘肽对药物性肾损害可起到解毒，清除过氧化物，保护巯基酶，稳定细胞膜，促进药物和细胞代谢的多方面效应。在目前尚未有特效药物治疗时，谷胱甘肽不失为治疗药物性肾损害的措施之一。
药物性肾损害关键在于预防，提醒广大临床医师注意药物性肾损害，尤其对老年患者，尽量少用或不用肾毒性药物，应用时应注意加强水化，促进排泄，保护肾功能。
文献：
［1］叶任高.肾脏病诊断与治疗学［M］.第10版.北京：人民卫生出版社，1997：18481850.
［2］陈灏珠.实用内［M］.第10版.北京：人民卫生出版,1997:17381745.
［3］蔡卫平，廖履坦.还原型谷胱甘肽治疗药物性急性肾损害［J］.新药与临床杂志，2000，19（4）：291.
［4］王海燕.肾脏病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1996:1369.
［5］Morel G，BonnetP，CossecB，et al.Therole of glutathione and cysteine conjugates in the nephrotoxicity of oxylene in rats［J］. Archtoxicol，1998，72（9）：553.
［6］汪永清，廖履坦，孙亚平.肾缺血再灌注过程脂质过氧化损伤及还原型谷胱甘肽的防治［J］.中华肾脏病杂志，1996，12（2）：72.
［7］叶志斌，廖履坦.外源性还原型谷胱甘肽对低灌注所致急性肾功能衰竭的影响［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，1996，5（2）：21.
