超声诊断在腹腔镜胆囊切除术前的应用价值
【关键词】 胆囊切除术
［摘要］ 目的：讨论超声在腹腔镜胆囊切除术（LC）前的应用价值。方法：对408例超声诊断胆囊疾病与LC结果进行分析。结果：超声诊断与LC符合率100%，超声为选择LC的适应证提供了可靠依据。结论：胆囊颈部、肝总管、胆总管显示不清，胆囊与周围组织界限模糊，可考虑胆囊及三角区粘连严重，LC难度大，不适宜LC。而胆囊厚度，胆囊大小对LC手术难易程度不起决定性作用。
［关键词］ B超；腹腔镜；胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术（LC）已在临床广泛应用，超声诊断是(LC)术前不可缺少的影像诊断手段。我院于1996年3月至2005年7月对408例胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术（LC），现将术前超声检查情况与术后结果对照，报道如下。
1资料与方法
本组408例，男113例，女295例，年龄最大72岁，最小15岁。全部病例术前均经超声诊断，术后经病理证实。
仪器为EUB-305和西门Prima型超声显像仪，探头频率3.5 MHz。
受检者禁食水8 h以上，进行肝、胆常规检查。对于过度肥胖，腹腔内肠气干扰，胆囊及肝内外胆管显示欠满意者嘱素食，并口服乳酸菌素片3 d后复查。
2结果
本组408例患者LC术前超声诊断与手术、病理诊断完全符合。
本组胆囊结石并慢性胆囊炎353例，胆囊结石并急性胆囊炎或慢性胆囊炎发作19例，胆囊息肉32例，无结石性胆囊炎4例。
408例B超声像图特点：胆囊壁厚度<3 mm者209例（52%），壁厚4 mm者116例（28%），壁厚5 mm者53例（13%），壁厚>6 mm者30例（7%）；②正常胆囊（90 mm×35 mm）367例，胆囊肿大24例，胆囊萎缩17例；中转开腹手术4例。1例为结石性萎缩性胆囊炎，3例为结石性坏疽性胆囊炎，术中发现胆囊壁厚度达10 mm~15 mm，并胆囊三角区粘连严重等。术前超声检查，胆囊颈部及胆囊管显示不清，肝总管、胆总管不能清晰显示。
3讨论
LC手术自1987年应用于临床至今已有18 a。该项技术以其创伤小，疼痛轻，恢复快，腹部美观，术后肠粘连少的优势，深受胆囊良性疾病患者的欢迎。超声能够准确判断胆囊大小，胆囊壁的厚度，囊内结石及胆汁的情况，胆囊三角区结构以及肝内外胆管是否通畅，可为手术提供准确数据，是LC术前不可缺少的影像诊断手段。本组408例超声诊断与手术及病理完全符合。
肝内、外胆管梗阻不适宜LC手术，因此术前排除肝内外胆管结石、肿瘤非常重要。对于胆总管轻度扩张的患者，可行胆道造影等进一步检查，除外梗阻性病变后再行LC。由于肝内与胆囊内结石有随胆汁排入胆总管的可能，因此最好选择在手术前24 h内检查，以免因结石移入胆总管而导致LC选择错误。
LC开展的早期，将萎缩性胆囊伴结石与肿大的胆囊伴结石列入相对禁忌证。随着LC技术的不断提高及经验的积累，此类疾患扩大为适应证。本组萎缩胆囊（胆囊影<20 mm×50 mm）17例，中转开腹胆囊切除1例，LC成功率94%。肿大胆囊24例，中转开腹胆囊切除3例，LC成功率88%。影响LC的关键是能否很好地解剖胆囊三角及剥离胆囊。慢性反复发作性胆囊炎，胆囊壁增生肥厚，与周围组织粘连，给LC手术造成困难，胆囊壁的厚度与手术难度的关系引起人们的注意。余开焕等［1］认为胆囊壁厚度>4 mm不宜行LC。而廖翕和等［2］认为急性结石性胆囊炎或慢性结石性胆囊炎急性发作在发作期完全可以行LC。认为此时组织水肿，浆膜层与黏膜层易分离，胆囊三角粘连相对较轻，与周围组织粘连机会少，适宜LC。根据我院的实践，上述观点均有道理，但不是绝对的。我们认为：胆囊颈部、肝总管、胆总管显示不清，胆囊与周围组织界限模糊，可考虑胆囊及三角区粘连严重，LC难度大，不适宜LC。而胆囊壁厚度，胆囊大小对LC手术难易程度不起决定性作用。
下述8种情况易使LC失败，因此LC术前超声检查应仔细观察，并对临床作出诊断提示：一是胆囊内无胆汁的慢性萎缩性胆囊炎或结石充满型胆囊炎。二是慢性胆囊炎胆囊壁厚达0.5 cm以上或急性胆囊炎胆囊壁厚达0.8 cm以上者，尤其是近期内有反复发作者更易失败。三是慢性胆囊炎急性发作在3 d以上且药物不易控制或发生胆囊积脓者。四是胆囊管结石嵌顿。若结石较大并压迫肝总管或胆总管甚至出现Mirizzi综合征，行LC极为困难，多需开腹处理。若胆囊三角区粘连疏松，LC相对容易。五是肝外胆管和肝门血管异常。肝外胆管变异者不涉及胆囊管或胆囊，则LC容易，若涉及将会造成术中辩认困难，有时必须开腹处理。胆囊动脉变异或术中胆囊动脉出血，一般不需开腹处理。若并存有门静脉高压症，则术中出血较易发生，且难控制，需开腹处理。但轻型门静脉高压症，并不影响LC的成功。六是因急性胆囊炎行胆囊造瘘术不满1 a者。七是严重肥胖者。一般肥胖不影响LC的成功。八是有上腹部手术史者。下腹部手术史并不影响LC。左上腹部手术史如脾切除术一般不影响LC。但右上腹部手术史和超中线上腹部手术史将明显构成LC失败因素。若术后不满1 a者不应考虑LC；若术后恢复不顺利，发生肝下积液甚至积脓者，LC极难成功。
当然，手术医生的技术水平和腹腔镜器械性能也是影响LC成功的必然因素。出现上述几种情况，超声诊断医生应高度注意，仔细检查，根据所见声像图提请临床医生注意。
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［1］余开焕，严际慎，姚峰.B超对慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术难度的预测［J］.超声医学杂志，1999，15（1）：2223.
［2］廖翕和,肖树群，瞿子荣.超声诊断在腹腔镜胆囊切除术前后的应用价值［J］.中国超声医学杂志，1999，15（1）：2426.
