乳腺癌等中心照射定位技术的改进
作者：刘建国，计学礼，董黎明，李亚东
【关键词】 乳腺癌
［摘要］ 目的：分析在没有独立运动准直器或不制作整体挡铅的情况下，采用一种改进的乳腺切线野等中心照射定位技术的优点和精确性。方法：用改进等中心照射定位技术和传统等中心照射定位技术手工剂量与计划系统计算的结果进行比较，说明其差异。结果：采用改进后的乳腺切线野等中心照射定位技术手工计算剂量与计划系统计算的结果误差在2%~3％之间，传统的乳腺切线野等中心照射定位技术手工计算剂量与计划系统计算的结果误差在3%~7％之间。结论：在没有独立运动准直器或不制作整体挡铅的情况下，改进后的乳腺切线野等中心照射定位技术是比较精确的定位方法。
［关键词］ 乳腺癌；切线野；等中心照射
The Improvement on the Technique of Breast Cancer Isocenter Irradiation Orientation
Abstract:Objective To show the strongpoint and accuracy of the improvement on the technique of breast cancer tangent isocenter irradiation orientation．There is not independent jaws or blocks．Method To comparethe the handwork caiculated dose of the improvable technique and the traditional technique with the treatment plan system(TPS)．To show their difference．Results The dose of the improvement technique was different from the TPS about 2%~3％．The dose of the traditional technique was different from the TPS about 3%~7％．Conclusion The improvement technique of breast cancer tangent isocenter irradiation orientation is accuracy．There is not independent Jaws or blocks．
Key words:Breast cancer;Tangent field; Isocenter irradiation
随着乳腺癌照射技术的，由于半野照射技术和四分之一野照射技术的剂量学分布比传统的等中心照射技术具有一定的优势［1］，因此受到了广大专家学者的推荐。但是由于我国放疗单位放疗设备差异较大，有一定数量的加速器无独立运动准直器或科室不制作整体挡铅，所以乳腺癌的等中心照射技术在临床实践中仍有着比较广泛的应用。我们在日常乳腺癌患者的过程中，摸索出一套对乳腺癌等中心照射定位技术的改进方法。
1材料与方法
1.1材料 西门子SimviewNT模拟定位机、乳腺托架、体表轮廓描记仪、大恒Star-2000三维治疗计划系统。
1.2方法
1.2．1模拟定位 体位要求：仰卧位，身体置于乳腺照射托架上，手臂外展，手掌持握托架把手，使胸骨呈水平。
1．2.1．1在患者的体表划出切线野的上下界 上界与锁骨上野的下界相接或以胸骨切迹为上界；下界在乳腺皱褶下1．5 cm～2 cm，若患侧乳腺已切除下界在对侧乳腺皱褶下1 cm～2 cm的同一平面。然后再确定外切线野后缘，原则是：超过乳腺组织外2 cm，一般是腋中线或腋后线，具体要根据患者肿瘤的大小及侵润程度确定，在确定的外切线野的后缘上置第一条标记铅丝。
1．2.1．2内切线野后缘的确定原则 在模拟定位机透视下，使射野中心线与骨性胸廓相切，并在确定的内切线野后缘放置第二条标记铅丝。
1．2.1．3标注α角 移动治疗床同时转动机架使内外切线野后缘的两根标记铅丝与射野中心线在透视下重合，并记录下这时的机架角，标记为α角。
1．2.1．4找等中心点 第一步，先将模拟定位机的机架置于0°，用射野的边线分别与确定的射野上下界及内外切线野后缘重合。(使用体表轮廓描记仪沿射野X轴中线描记出射野中平面体表轮廓，供以后验证计划使用)这时将机架置于口角，在透视下调节床的高度，使射野中心线与内外切线野后缘标记铅丝重合，即线1通过A、B两点。转动机架到α角的补角(即对穿切线野的角度)来校验重合情况，如重合良好，此时0点与模拟定位的等中心点重合。第二步，将模拟定位机机架旋转到与线段AB相垂直的角度，即线2垂直于线段AB，这个机架角度可用在切线角度的基础上正角减90°，负角加90°的方法。此时射野中心在皮肤上的投影为D点并在其上画一临时标记，观察光矩尺读数即可得到线段OD的长度。这时左右平移并提升治疗床，使光矩尺在D点的读数为原读数减去二分之一OD长度，使OD=OC，C点便成为新的等中心点。
1．2.1．5治疗与计算数据采集 将模拟定位机机架转回到α角，在透视下先将X轴下界与内外切线野后缘标记铅丝重合，X轴上界与乳腺最高点相切或大致相切。在此基础上将X再外扩3 cm～4 cm，即射野上缘高出乳腺最高点1．5 cm～2．0 cm，为添加组织补偿留出空间；射野下缘切入肺组织1．5 cm～2．0 cm，意在将全部胸壁置入高剂量均匀区。然后机架在a角及其补角位置时用光矩尺测量线3上CE和CF的值，并记录所有的射野参数，供以后的治疗和计算使用。最后把机架转回0°，射野中心在皮肤上的投影为R点，即线4与皮肤的交点，并在其上和体表激光线投影上画永久标记，并使用光矩尺读出治疗升床数，以利于日常操作。
1．2.2计划系统验证 将使用体表轮廓描记仪记录下来的乳腺轮廓按照上述方法，在纸上绘图找到其中心点(方法如图l的绘制)。经扫描输入计划系统，按照在模拟定位时记录下来的各种定位参数设计二维计划并得出治疗数据，供与手工计算结果相比较。
1．2.3日常操作过程 使用乳腺托架固定患者到治疗体位，移动治疗床使射野中心对准R点，调整升床数，在其间使用激光灯微调患者体位；旋转加速器机架到α角；按计算好的机器跳数出束治疗。
2结果
我们采用的改进后的定位方法手工计算出的剂量与用计划系统计算出来的剂量误差在2%~3％之间，已达到QA的要求［3］，在没有计划系统的单位完全可以采用这种改进方法进行精确的剂量计算。与传统的等中心照射定位方法比较，平移距离L=0．5(SsinΦ+WcosΦ)，升床H=0．5(ScosΦ-WsinΦ)［2］(如图2、图3)；使用时在角度的测量方面有比较大的误差，原因是带有测量乳腺角度的人体卡尺并不普及，而且使用方法不一定得当，如果只是使用绘图量角器测量，误差可能更大。由此导致此种计算方法的误差的核心即三角函数的数值不准，最终造成计算中产生较大的误差，至少也在3%~7％之间，达不到QA的要求。经计划系统验证改进后的乳腺切线野等中心照射定位技术其靶区剂量分布为：90％、80％的剂量线完整包括靶区，剂量分布均匀。
3讨论
我们采用的这种乳腺切线等中心照射定位技术在使用时，必须将准直器固定在0°的位置，是用射野中线来确保内外切线野后缘在一条直线上，而不是以射野的边线来调整内外切线野后缘在一条直线上，这就保证了机架可以旋转到与两后缘连线相垂直的位置，进而把等中心点移动到靶区中心点(如图1中的C点)附近。而传统的等中心照射定位技术是用射野的边线来调整内外切线野后缘在一条直线上，内外机架角之和为180°~186°。机架旋转回零后记录升床的数字［3］，这样计算的内外切线野的剂量相差很大，等中心点也不可能保证在靶区中心点附近，有时会把照射的等中心点置于靶区的边缘，这样的照射方法显然是不合理的，在临床中应用其误差是很大的。在此基础上如果以内切线野后缘为点计算平移距离L=0．5(SsinΦ+WcosΦ)，升床H=0．5(ScosΦ-WsinΦ)，进行等中心点的移动，计算的剂量与计划系统计算的结果比较，误差在3%~7％之间。我们体会到其误差主要来源于角度测量精确性差而导致手工计算的失准。半野照射的剂量学分布要优于等中心照射，国内已有报道［1］。但这需要科室设备拥有独立运动准直器，或采用整体挡铅来实现半野照射，在没有以上条件的情况下，采用我们改进的等中心照射定位方法为患者定位并制定等中心治疗方案，也不失为一种好的治疗方法。
参考：
［1］林览峰，甘晓春，朱荣，等．乳腺癌切线野放疗的半野照射［J］．癌症，2000，19(1)：9596．
［2］冯宁远，谢虎臣，史荣，等．实用放射治疗物［M］．北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社，1998：171173．
［3］胡逸民．肿瘤放射物理学［M］．北京：原子能出版社，1999：358．
