特殊异位妊娠临床误诊分析
【关键词】 异位妊娠
［关键词］异位妊娠；误诊；分析
Analysis of Clinical Misdiagnosis about Different Pregnancy
Key words: Different pregnancy; Misdiagnosis; Analysis
异位妊娠是妇产科常见的一种急腹症，随着近几年来影像技术的及腹腔镜的介入，异位妊娠的诊断技术已经有了很大的提高，加之广大人民健康意识的提高，在临床上有相当一部分病人在未破裂之前已经进行有效的诊治，避免了异位妊娠破裂所导致的出血等不良后果［1］。但在基层，特别是落后的边远地区仍有一部分病人不能得到及时有效的诊治，造成了不良后果。现将我院近5年来诊治的3例特殊类型的异位妊娠误诊情况分析如下。
1临床资料
病例1：患者，女性，36岁，停经4个月，因计划外妊娠要求引产于1999年5月入院。入院后常规产科检查及超声检查，诊断“宫内妊娠14周”。行羊膜腔穿刺术，见羊水后注入1%的雷夫诺尔100 mg。30 h因不宫缩8 h,行阴道检查，未见羊水流出及宫口扩张，等待至48 h，因宫口扩张不满意，在无菌操作下行钳刮术，扩张宫口达12号后，卵圆钳伸入宫腔夹出胎儿肢体，未见羊水流出，钳刮过程中子宫内口有紧缩感，病人同时出现腹痛难忍、面色苍白等早期休克表现，考虑子宫穿孔可能，急诊行剖宫探查术，术中见子宫稍大于正常，子宫左侧可见一残角子宫明显增大，与子宫相对应处，各有一穿通破裂口，腹腔内有大量的羊水及出血，并有胎儿附属物及胎儿肢体。诊断：残角子宫妊娠破裂，子宫穿孔。手术清除腹腔内容物，切除残角子宫，修补子宫破口，输血600 ml，术后10 d痊愈出院。
病例2：患者女性，28岁，G3P1因“停经60余天，阴道不规则出血10余天，加重1 d”于2002年3月8日入院。患者停经60余天，10余天前，出现阴道不规则出血，量时多时少，无腹痛,今日经私人诊所检查，考虑“不全流产”，给行清宫术，术中出血量不断增多，病人一般情况较差，而急诊转入我院。入院查体，重度贫血貌，BP 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，P 120次/min，内诊检查：宫颈膨大呈桶状，软，宫口扩张，宫体大小正常，超声提示：宫颈膨大，宫体大小正常，查尿妊娩试验(+)，入院诊断：宫颈妊娠?失血性贫血、休克早期。急诊行剖腹探查术，术中见宫颈明显增大，表面呈紫蓝色，宫体大小正常，行子宫切除术，输血800 ml，术后11 d好转出院。
病例3：患者女性，28岁，因“停经50余天，人工流产失败”而于2003年8月10日转入我院。该患者3 a前，足月分娩第3胎，因胎盘胎膜重度粘连而行产后刮宫术。今日因停经50余天，经乡卫生院检查诊断“早孕”而行人工流产术，因术中未能刮出胚胎组织，并疑有子宫穿孔而转入我院，入院时一般情况可，腹部软，下腹部无固定压痛，子宫增大，活动宫底部压痛，双侧附件未见异常，超声提示：宫内可探及孕囊及胎血管搏动。行二次人工流产术，仍未吸出绒毛及胚胎组织，在超声引导下再次吸宫，可见吸头与胎囊之间有一层组织相隔，无法触及并吸出胚胎组织，考虑：子宫肌壁间妊娠?行剖腹探查术，见子宫偏右侧近宫底部见一3 cm×3 cm大小的紫蓝色近圆形组织，宫底部见一穿通伤，切开紫蓝色部位达子宫肌层，取出一完整的孕囊，囊内可见胚芽，缝合子宫切口及破裂口，术后诊断：子宫肌壁间妊娠、子宫穿孔。术后8 d痊愈出院。
2讨论
异位妊娠是指受精卵着床于子宫体腔以外的任何部位，常见的部位有：输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带等，而宫颈妊娠、子宫残角妊娠及子宫肌壁间妊娠临床虽罕见，因受精卵着床于子宫体腔以外，仍属于异位妊娠的范畴［2］。
常见的异位妊娠临床上多有停经史、腹痛、阴道不规则出血、盆腔包块、贫血、休克等症状，多数病人是以腹痛及阴道不规则出血为主要原因而就诊。上述3例病人均有停经史而均无腹痛史，除第2例外无阴道出血史，这是造成误诊的原因。第1例受精卵着床于子宫残角内，由于残角子宫肌层发育不良，常于妊娠14周~20周或更长时发生破裂，该病人停经14周引产，由于残角子宫肌层厚且随着妊娠月份的增加不断增大，在末破裂前，同正常妊娠一样，无腹痛及阴道出血表现，引产前检查时未发现子宫残角妊娠，而按正常妊娠引产，失败后未再详细的检查而行钳刮术，致子宫穿孔和残角子宫破裂［3］。如果在钳刮术前进行内诊检查及超声检查，B超显示正常子宫内膜线居中，宫腔内无胎囊，在正常子宫一侧上方可见一圆形包块，内见胎囊，胎囊周围有均匀的肌层回声包绕可确诊子宫残角妊娠，避免不必要的钳刮术导致子宫穿孔的发生。
宫颈妊娠较罕见，但根据临床表现及超声检查，很容易诊断的，病人常有停经史及早孕反应，主要为无痛性阴道流血，流血量一般由少到多，也可为间歇性阴道大量出血。常误诊为不全流产，因该妊娠一般不超过20周，所以不考虑前置胎盘。乡卫生院在没有超声检查，也没有认真内诊检查，盲目诊断“不全流产”而行清宫术，导致出血加重，早期休克。
子宫肌壁间妊娠罕见报道，受精卵着床发育在子宫肌层内。该病人3 a前第三胎分娩时因胎盘广泛粘连而行产后刮宫术，导致子宫内膜部分缺损，当受精卵运行达宫腔后，由缺损的内膜植入肌层内并着床，造成肌壁间的妊娠。该妊娠于正常宫内妊娠的区别在于着床部位在肌层内而非宫腔内，于子宫腔不通，四周被肌层组织包围，属于子宫体腔以外的妊娠。在妊娠未破裂前，同正常早期妊娠一样，一般无明显腹痛。及阴道出血等异常表现且超声显像为宫内妊娠，但妊娠时间增长后，可有持续腹痛及压痛，只有在人工流产时不能吸出绒毛及胚胎组织时才能被认识，所以临床上常常不易诊断，当妊娠囊发育至一定程度时可穿破子宫肌层，导致子宫自发性破裂，造成不良后果。该病人首次人工流产均未能吸出胚胎组织，导致子宫穿孔，后又两次吸宫，均失败，经剖腹探查切开子宫肌层后取出孕囊方确诊，避免了子宫破裂所致的不良后果。
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［1］王淑贞.实用妇产［M］.北京：人民卫生出版社，204210.
［2］乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：110117.
［3］房瑜，张子云，施绍红，等.残角子宫妊娠8例临床分析［J］.实用妇科与产科杂志，1998，5：300.
