CT扫描在纵隔占位性病变中的诊断价值

【关键词】  ,纵隔

    ［摘  要］ 目的：研究CT对纵隔占位性病变的诊断价值，补充不典型纵隔占位疾病的CT表现，分析鉴别诊断中易于混淆的CT征象。方法：对60例纵隔占位病例的CT诊断与术后病理结果进行对照分析。结果：术前CT诊断准确率为92％，误诊4例，主要是由于发生部位比较特殊，CT表现相似和临床病史不典型所致。结论：CT检查能直接观察纵隔占位病变的内部结构，鉴别其属实质性或囊性，探查其与血管的关系。CT检查纵隔占位病变有一定的诊断价值。

　　［关键词］ 纵隔；占位病变；CT；鉴别诊断

　　CT Diagnosis Value of Mediastinum Space Occupying Focus

　　Abstract：Objective To study the CT diagnosis value of mediastinum space occupying focus.Provide the CT appearnce of atypical mediastinum space occupying focus.Analyze the confusional CT appearnce in the differential diagnosis.Methods The CT diagnosis and pathologic findings from 60 patients with mediastinum space occupying focus were analyzed correlatively.Results The accuracy rates of CT diagnosis before operation were 92%，misdiagnosed in 4.The reason of misdiagnosis was the especial focus position and the atypical CT appearnce.Conclusion The interior structures of mediastinum space occupying focus could be observed directly by CT examination.In addition，CT could identify cystic or parenchymatous mass and understand the relationship between blood vessels and focus.CT examination might have important value in diagnosis of mediastinum space occupying focus.

　　Key words：Mediastinum；Space occupying focus；CT；Differential diagnosis

    胸部CT扫描的最重要价值在于对纵隔病变的分析。在CT应用于临床之前，只有当纵隔形态发生改变、纵隔与胸膜及肺的界面出现异常时X线平片方可有所揭示，而CT扫描具有较高的密度分辨率和空间分辨率，对纵隔的占位性病变的检出率几乎为100％，并且通过运用CT值的测定和增强扫描前后CT值对比，亦可明确病变的大致组织成分，了解病变血供及与周围组织结构的关系。从而对病灶的定性和手术前的选择具有很大帮助。本文通过我院1998年至2003年间收治的60例纵隔占位性病变术前CT诊断与术后病理结果的对比分析，验证了胸部CT对纵隔占位性病变定位、定性的价值，补充一些少见的纵隔占位灶的CT表现分析在鉴别诊断中易于混淆的CT征象。

　　1  材料与方法

　　本组60例纵隔占位选于本院1998年至2003年间的住院患者及门诊随访患者，其中男性37例，女性23例，年龄13岁~82岁，35例患者在体检中偶尔发现或有胸闷不适等轻微症状，部分则以胸痛、重症肌无力、咳嗽、血痰、发热、声嘶等症状就诊。患者均经过CT增强扫描且全部进行了CT值测定。

　　2  结果

　　本组60例纵隔占位病例中，29例经手术病理证实，15例经病灶穿刺、活检或支气管镜检查找到病理依据，16例经临床治疗好转或长期随访不变。其结果如下：胸腺瘤13例；淋巴瘤纵隔浸润12例；神经源性肿瘤8例；畸胎瘤6例；纵隔囊肿3例（其中支气管囊肿2例，肠源性囊肿1例）；胸内甲状腺5例；纵隔型肺癌3例；结核性淋巴结肿大3例；纵隔炎1例；脂肪瘤1例；胸腺增生3例；大网膜食道裂孔疝1例；淋巴管平滑肌瘤1例，对术后病理及随访结果与术前CT诊断进行比较，本组占位性病变的定性诊断正确率为92％，误诊5例。

　　3  讨论

　　3.1  胸部CT扫描对于纵隔占位性病变的术前定性诊断具有重要价值  我们对本组60例纵隔占位性病例进行了手术及后随访，对照纵隔占位灶的分布结果验证了以往的观点，即由于纵隔内的组织结构发生、发育的特点，使纵隔肿块有一定解剖好发部位的倾向，因此，根据解剖部位对纵隔肿块加以分类是合乎逻辑的。本组结果提示胸腺病变多位于前中上纵隔，畸胎类肿瘤多位于前纵隔，甲状腺病变位于上中纵隔，前肠囊肿及淋巴源性疾病位于中纵隔，神经源性肿瘤位于后纵隔。CT具有高度的空间分辨率和密度分辨率，我们充分利用其特点，发现本组纵隔占位性病例中纵隔形态无异常改变的有19例，无任何症状和体征的26例，使纵隔占位病变的早期诊断，早期治疗完全成为可能，弥补了胸部平片对纵隔占位灶定性的盲目性，减少了假阴性率。并通过对占位灶与相邻结构间边界的观察，根据其生物学行为，以判断良、恶性或侵润性、非侵润性改变，从而对术前拟定治疗方案，估计预后具有重要的意义。

　　3.2  胸部CT扫描揭示了一些少见和罕见的纵隔占位的形态学表现  实践证明，CT对纵隔内常见占位发生于常见部位作出正确的定性诊断并不困难，而一些少见病和罕见病例的判断就会存在一定困难。由于CT扫描应用于临床以前,X线平片对纵隔占位的观察不甚直观,而且教科书上亦较少涉及此类问题,故此常常无据可依,本组中揭示了一些少见和罕见的纵隔占位的CT表现,从而给予以后的CT诊断有所提示和帮助。

　　3.2.1  淋巴管平滑肌瘤病  淋巴管平滑肌瘤病是一种原因不明的罕见的良性具有侵袭性病变,仅限女性,绝大多数为育龄妇女。可广泛侵及全身的淋巴系统，导致淋巴管广泛囊性扩张，管壁平滑肌细胞增生，在病理形态学上分化良好，但呈进行性，所以预后恶劣，累及肺内可导致渐进性气短，发生于纵隔和其他部位者常无明显症状，CT表现为淋巴结和淋巴管分布区可见团状、串状的小囊状病灶堆聚，病变早期囊状影直径小于10 mm，囊壁薄，囊与囊之间分界不清。随着病变的进展，囊壁逐渐增厚，囊逐渐增大。

　　3.2.2  神经母细胞瘤  神经母细胞瘤是交感神经源的恶性肿瘤，好发于幼儿，多来源于肾上腺，原发于纵隔的较少。肿瘤发展迅速，发生转移较早，尿中儿茶酚胺代谢物增高有诊断价值。原发于纵隔内的神经母细胞瘤的CT扫描可见纵隔脊柱旁沟实质性肿块，常合并有坏死和钙化，肿块形态不规则，与周围组织结构分界不清，并可侵及胸壁、肋骨和胸椎。

　　3.3  纵隔占位的鉴别诊断难点  大部分纵隔占位病例可根据其部位、形态、密度和增强前后扫描CT值的测定、对比予以正确定性，但仍然有一小部分病例在术前难以明确鉴别，结合本组病例，主要原因有以下几种。

　　3.3.1  病变发生部位较特殊  众所周知，胸腺病变通常发生于前纵隔中上部，畸胎类肿瘤好发于前纵隔，神经源性肿瘤位于后纵隔，但是这种分类不是绝对的，本组中误诊1例胸腺囊肿，位于左前下心包旁，据其部位及均匀一致的液性密度仅注意了心包囊肿与心包憩室的鉴别，而忽略了胸腺囊肿也可来源于退化了的胸腺下部，并由于囊肿的重力影响而下垂于前下纵隔。

　　3.3.2  不同性质的病变形态学改变相同时难以鉴别  尽管CT扫描对纵隔占位的术前诊断有举足轻重的作用，但由于少数不同性质的病例在形态表现中相同或相似因而易于混淆。本组误诊1例为平滑肌瘤，位于上中纵隔气管前呈椭圆形、壁薄、边界清晰其内为均匀一致的液性密度，无强化。据其CT表现，支气管囊肿、淋巴管瘤均可有此表现，只有通过病理诊断才能明确。

　　3.3.3  具有侵袭性表现的良性病变与恶性病变不易分辨  纵隔肿瘤的良、恶性鉴别，主要根据该病灶是否具有侵袭性表现，（侵袭性表现为病灶边缘毛糙、边界不清、周围间隙模糊、包绕周围血管并与之粘连、出现胸腔积液）。良性病变通常密度均匀，边界清楚，有包膜。但是，如果病变出现继发感染或破裂，CT扫描则呈现侵袭性征象。本组误诊1例为良性畸胎瘤破裂，术前CT扫描见畸胎瘤位于右前下纵隔，囊性与实性相间，包膜不完整，相邻的胸膜不规则增厚、粘连，伴有右侧胸腔积液，鉴于病灶具有侵袭性改变，误认为畸胎瘤恶变。回顾临床病史，发现忽略了患者就诊前有明显的用力后胸痛史，突发的胸痛史对肿瘤破裂具有提示意义。肿瘤破裂后可致包膜不完整，相邻结构分界不清，胸膜增厚、粘连，并出现胸腔积液。由于胸腔积液除了因肿瘤浸润或炎症所致外，肿瘤较大时其可压迫静脉、淋巴回流也可出现，而对于胸腔积液CT值的测定不足以区分。

　　3.3.4  临床病史不典型可误导诊断  本组误诊1例为急性纵隔炎，患者以声音嘶哑为首发症状后出现胸痛、发热而就诊，CT检查发现中后纵隔内有较大肿块改变及浸润性病灶，边界不清，大血管及气管、食管周围脂肪间隙消失，局部纵隔胸膜增厚，伴有左侧胸腔积液，CT诊断为纵隔肿瘤继发感染。经抗感染随访复查，病灶逐渐缩小、消失，临床证实为纵隔感染。纵隔急性炎症90％来源于食道穿孔，可表现为边缘模糊的肿块。结合CT表现所见的浸润性改变使诊断难以明确。

　　参考：

　　［1］  上海第一医学院．X线诊断学［M］．上海：上海人民出版社，1976：160169.

　　［2］  张国祯.实用胸部CT诊断学［M］.北京：技术文献出版社，1992，121：134.

　　［3］  李果珍．临床CT诊断学［M］.北京：科学技术出版社，1994：315331.

　　［4］  周燕发.胸部X线、CT、MRI诊断学［M］．北京：科学技术出版社，1999：305335.