改良腹腔镜直肠癌前切除术的临床研究

【关键词】  腹腔镜

    ［摘  要］ 目的：研究改良的直肠腔“内荷包缝合法”在腹腔镜下直肠癌低位前切除术中的疗效。方法：回顾性分析2002年至2005年间标准腹腔镜直肠癌前切除术45例患者和传统开腹直肠前切除术加双吻合器法骶前吻合49例患者的临床资料进行比较，统计使用腹腔镜直肠前切除术、“内荷包缝合法”（A组）与传统开腹双吻合器法吻合（B组），两组患者之间的差异。结果：两组间的临床资料比较如下：TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期患者在两组所占比例差异无显著性；两组均无手术后严重并发症和手术死亡病例，A组中转开腹1例；A组手术时间、失血量、术后并发症与B组差异无显著意义（P>0.05）；A组患者排气时间、下床时间、住院天数分别为(2.24±0.50) d、(3.94±1.64) d、（11.9±6.0）d,显著小于B组（P＜0.05）;A组下切缘长度为（5.5±2.7） cm与B差异无显著性（P>0.05）；A组
45例患者清除淋巴结（17.6±6.7）枚/例，与B组差异无显著性（P>0.05）；手术费用与药费合计两组差异无显著性（P＞0.05）；所有病例都随访，两组短期（≤16个月）累计生存率和腹壁切口种植率无显著性意义（P>0.05）。结论：腹腔镜直肠癌低位前切除术中，改进使用直肠腔“内荷包缝合法”替代“双吻合器法”安全、有效、，符合肿瘤的根治原则。

　　［关键词］ 腹腔镜；直肠癌；低位前切除；内荷包缝和；双吻合器

    我们就直肠癌前切除术的腹腔镜手术进行改良，用“内荷包缝合法”加一管状吻合器吻合，代替现有的腹腔镜下必须使用一次性切割缝合器完成肿瘤远端的闭合的手术方式和传统开腹手术下双吻合器法吻合术作对比研究，以探讨“内荷包缝合法”在腹腔镜直肠前切除术中的应用价值。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2002年10月至2005年12月我们对117例直肠癌需要行直肠低位前切除的117例病人，根据患者及其家属的意愿，非随机选择手术方式，分为腹腔镜直肠前切除、经直肠腔内用“内荷包缝合法”加吻合器吻合术组（A组）和传统开腹手术直肠前切除加双吻合器吻合术组（B组）。年龄28岁～81岁，平均年龄(56±12)岁，其中65岁以上病人31例；男57例，女60例；伴随糖尿病、高血压、心脑血管疾病27例。

　　1.2  手术方法  A组和B组均按照直肠癌前切除术进行术前准备，纠正电解质紊乱和低蛋白血症、血红蛋白纠正至98 g/L，两组病例严格按照标准直肠癌根治术（TME）范围、遵循肿瘤根治性原则完成手术，彻底清扫肠系膜淋巴结和侧方淋巴结。A组病人在充分完成腹内结直肠的游离、淋巴结清扫、骶前和直肠侧韧带的游离至越过肿瘤远端约3 cm后，会阴部术者经充分扩肛后，根据肿瘤和离齿状线的距离，肿瘤位置低则置入肛门拉钩，肿瘤位置高则置入改进的肛门镜，在直视下用粗圆针、滑线作“内荷包缝合”，然后打结收拢肠腔，以此法替代进口的腔内切割缝合器。然后腹腔镜手术者在腹腔内用10 mm组织钳夹闭肿瘤远端，随即用剪刀切除肿瘤远端放入事先准备的标本带内，经过扩大的Trocar口取出肿瘤，近断端用荷包钳闭合并放入适当型号的管状吻合器的针座并收紧荷包线，打结固定，放回腹腔，关闭该切口重新注入二氧化碳造气腹。会阴组手术者经肛门放入吻合器推杆，与近断端的结肠行断端吻合。B组病人采用线形闭合器和管状吻合器完成切割和吻合。

    两组病例均在术中用43℃的蒸馏水冲洗肠腔、盆腔和刀口，以求达到无菌术。

　　1.3  观察指标  手术相关指标：手术时间、术中出血量。术后恢复指标：术后镇痛、排气时间、进食时间、住院天数。术后并发症：吻合口漏、肺部感染、尿路感染、切口感染、肠梗阻等。肿瘤根治性指标：肿瘤下切缘长度、淋巴结清扫的数目和肿瘤分期。住院费、手术费、药费。随访：局部复发、切口种植和生存率。

　　1.4  统计学处理  采用SPSS11.0统计软件进行统计分析。均数检验使用t检验，率的检验使用χ2检验，生存情况使用Logrank检验。

　　2  结果

　　A组和B组的年龄、性别、术后病理分期均无显著性意义，Ｐ值分别为0.618、0.937、
0.301。两组手术均无术后死亡，均无吻合口漏和吻合口狭窄。A组有11例出现肺部感染、泌尿系感染、无切口感染，B组有13例肺部感染或者泌尿系感染，有3例切口脂肪液化渗液。随访8个月～36个月两组均无切口种植。由于采用了“内荷包缝合法”，A组病人节约了腔内切割缝和器的器械费，平均每例病人节约(3 180±1 590)元，所以采用了腹腔镜手术但是减少了一个吻合器的使用、减少住院天数、提前了进流质饮食节约了血浆蛋白的输入等因素，总住院费用并无增加，两组统计无显著意义（P＞0.05）。两组病人的生存情况（平均随访16个月），差异无显著性（P＞0.05），见表1。表1：两组临床观察指标结果（略）

　　3  讨论

　　随着对直肠癌淋巴结转移途径和淋巴结清扫对肿瘤预后影响的研究，对直肠癌生物学行为的认识不断深入［1］，肿瘤综合性方法的进一步提高，全直肠系膜切除概念的出现和吻合器械的推广使用，使得许多中低位直肠癌患者的保肛率逐步增加，甚至部分超低位直肠癌患者也得以保肛。保留肛门的双吻合器法前切除术，让病人生活质量高、操作简便省时省力而深受医患的欢迎，特别是近年来，腹腔镜结直肠癌根治术的开展日趋普遍，并已取得了良好的结果，腹腔镜下的直肠癌前切除术因其创伤小、恢复快、提前了术后综合治疗的时间，深受广大患者和医务人员的接受［2］。但由于腹腔镜下的直肠前切除术必须使用进口的一次性切割缝合器，其价格昂贵，许多病人难以承受，且腔内的切割缝合器弯角小，长度受骨盆空限制，遇到肿瘤体积较大时难以确切判断肿瘤的下切缘等缺点，限制了此技术的大范围推广。我们在临床工作中，利用肛门拉钩和改进的肛门镜在直视下行改良的“内荷包缝合”，以替代昂贵的一次性腔内切割缝合器，优点为操作简便、切割线准确、安全，不违背肿瘤的治疗原则。Franklin等［3］随机对照191例腹腔镜和224例开腹结直肠癌的手术结果，认为两者在淋巴结清扫数目、切除标本的长度、肿瘤下切缘的长度差异均无显著性。本组研究中，我们得出了相同的结果，从手术安全性、并发症、术后转移种植、手术创伤、住院总花费等方面考虑，使用改良的“内荷包缝合法”行腹腔镜直肠癌前切除术的手术疗效是肯定的，优点是明显的，有利于腹腔镜在直肠癌前切除术的大范围推广。

　　：

　　［1］  Muty M,Enker WE,Martz J.Current status of total mesorectal exciseon and autonomic nerve preservation in retal cancer［Ｊ］.Semin Surg Oncol,2000,19:321328.

　　［2］  Lezoche E,Feliciotti F,Paganini AM,et al.Laparoscopic vs open hemicolectomy for colon cancer［Ｊ］.Surg Endosc,2002,16:596602.

　　［3］  Franklin ME,Kanantsev GB,Abrego D,et al.Laparoscopic surgery for stage Ⅲ colon cancer:longterm followup［Ｊ］.Surg Endosc,2000,14:612