早期乳腺癌保乳手术18例近期疗效观察

【摘要】  目的：探讨早期乳腺癌行保乳手术的近期疗效。方法：回顾分析2004年10月至2006年10月收治的18例早期乳腺癌患者行保乳手术，术后化疗、放疗、内分泌。结果：本组患者近期均无瘤生存，局部无复发，远处无转移。结论：在严格掌握适应证的前提下，规范手术，术后正规的辅助治疗，早期乳腺癌的保乳手术是切实可行的。

【关键词】  早期乳腺癌；保乳手术；近期疗效

　　保乳手术在美国、法国等西方国家已成为治疗早期乳腺癌的一种基本方式［1］，近年来国内也已逐渐开展。我院自2004年10月至2006年10月对18例乳腺癌患者进行保乳治疗，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组18例患者均为女性，年龄27岁~53岁，平均年龄38岁，左乳10例，右乳8例。肿块位于外上象限12例，内上象限2例，外下象限1例，乳头上方2例，乳头下方1例。术前均未发现腋下肿大淋巴结。肿块直径均<2 cm。钼靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化，肿块边缘距乳头均≥3 cm。术后病理：除2例为浸润性小叶癌，其余均为浸润性导管癌。仅有1例腋下淋巴结发现癌转移(1/16)。标本切缘及基底均未见癌残余。TNM分期，除1例T1N1M0，其余均为T1N0M0。

　　1.2  手术方法  切口均采用肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口，肿瘤位于乳头上方者行以乳头为中心的弧形切口，肿瘤位于乳头下方者行以乳头为中心的放射状切口，腋窝解剖的切口为平行于腋褶线的斜切口，长约5 cm~6 cm。肿瘤切除均行肿瘤及其2 cm正常乳腺组织在内的局部广切术。结合术中快速冰冻检查保证切缘阴性。腋窝清扫至腋淋巴结水平I(胸小肌外缘)及水平II(胸小肌深面)。注意保留胸长神经及胸背神经。腋窝清扫范围外侧是背阔肌，上方腋静脉，内侧至胸小肌深面。

　　1.3  术后治疗  本组患者术后均行CAF方案化疗6个疗程，化疗结束后行放疗。ER、PR阳性患者予三苯氧胺口服，要求疗程5 a。

　　2  结果
　　
　　18例患者术后均恢复良好，每个病例均定期随访，本组患者随访时间2个月～26个月。所有患者双侧乳房及乳头基本对称，外形丰满，外观优良。放疗后先期患乳略变硬后渐变软至正常，无明显放疗反应。所有患者均无瘤生存(无局部复发，无远处转移)。

　　3  讨论
　　
　　William Halsted于1894年创建的乳腺癌根治术及以后出现的扩大根治术，使乳腺癌的获得了较高的局部控制率，但并不象人们所期待的那样，仍有很多病例术后因远处转移而失败。20世纪70年代，Fisher提出乳腺癌是全身性疾病，且在早期阶段就可能有远处转移，不同的局部手术方式对生存率无根本影响，治疗失败的原因主要是远处转移，而不是局部复发的观点，成为缩小乳腺癌手术范围的理论依据［2］。支持这一理论较具有影响力的前瞻性临床随机试验NSABP B?06，证实了保乳手术与根治手术的5 a、10 a生存率差异无显著性，同时也肯定了术后放疗的必要性［3］。本组病例显示保乳手术能保留乳房外形，术后上肢活动基本不受限，同时消除患者切除乳房后产生的心理阴影，生活质量得以提高，手术时间短，创伤小，恢复快，术后并发症少，无皮肤坏死及植皮之忧。目前在一些欧美国家保乳手术已成为早期乳腺癌的首选术式。但在我国保乳手术仅在少数开展［4］。其原因主要是医生患者认识上的保守，医生无保乳手术经验，对保乳手术疗效心存疑虑，患者对保乳意愿不强烈，普遍认为保乳不如根治性彻底。其他原因有患者能力不能承受术后放疗，我国基础医疗条件不如欧美，患者发现肿块来就诊时已处于中晚期，无保乳指征，国人乳房普遍偏小，外科技术和放疗设施等条件的限制。保乳手术适用于早期和临床Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌，单发肿块，直径≤3 cm，乳房X线摄影无散在钙化点，肿瘤边缘到乳晕边缘距离≥2 cm，患乳术前无放射治疗史，无血管胶原性疾病及其他禁忌证，患者有保乳手术意愿，特殊情况下肿瘤直径≥3 cm者，经新辅助化疗后可以行保乳手术［5］。对于局部复发因素多数学者认为，保乳手术后手术切缘是否完全无癌细胞残留与局部复发关系最为密切。报告距肿瘤1 cm的局部切除，距肿瘤2 cm的局部扩大切除，象限切除其10 a复发率是17%、7%和4%［6］。因而切缘至瘤缘的距离，以≥2 cm为佳，并术中病检监测保证切缘阳性。术后辅助治疗是预防复发的重要手段，规范的放疗对杀灭大多数的残留病灶，减少术后局部复发的作用非常明显，保乳手术是以放疗为前提的［7］。合理的化疗和内分泌治疗对减少术后复发和转移起到相当大的作用。这在NSABPB?13、NSABPB?14及Stockholm乳腺癌研究组3个随机临床试验中得到了验证［6］。在严格掌握适应证的前提下，规范手术，术后正规的辅助治疗，早期乳腺癌的保乳手术是切实可行的，但本文病例尚少，随访的时间较短，还有待于深入研究。

【文献】
  　　［1］ staradub VL，Hsieh，Clauson，et al.Factors that influence surgical choices in women with breast carcinoma［J］.Cancer， 2002，95:1185?1190.

　　［2］ 方志沂.保乳术在乳腺癌中的应用［J］.乳腺甲状腺外科，2003；1(2):1?3.

　　［3］ Fisher B，Anderson S， Redmond CK，et al.Reanalysis and results after 12 years of follow?up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer ［J］.N Engl J Med，1995，333(22):1456.

　　［4］ 高玉根.乳腺癌手术的演变及其展望［J］.医师进修杂志，2001，24(9)：1

　　［5］ 沈镇宙，邵志敏.乳腺肿瘤学进展［M］.上海技术文献出版社，2002，117?140.

　　［6］ 沈镇宙，张亚伟.乳腺癌外科治疗的回顾和展望［J］.实用外科杂志，2000，20(1)：39.

　　［7］ Winchcster，DP，Cox JD.standards for diagnosis and management of in vasive breast carcinoma ［J］.Cancer J clin，1998，48(2):83?107.