肉眼观察在农村宫颈癌筛查中的应用
【关键词】 子宫颈癌；筛查方法；肉眼观察；早诊早治；
［摘 要］ 目的：适宜农村地区子宫颈癌及其癌前病变的筛查方法，以最终降低子宫颈的发病率及病死率提供依据。方法：以子宫颈癌早诊早治示范基地―山西襄垣下良乡35岁～55岁已婚妇女作为对象，进行以人群为基础的子宫颈癌筛查。对符合条件的妇女进行危险因素、癌症及子宫颈癌认知情况的问卷调查，用5％醋酸染色后肉眼观察(VIA)和2％碘染色后肉眼观察(VILI)结果异常者进行阴镜下活组织检查并得到最终的病诊断，并将病变检出率与历年来襄垣地区的筛查结果进行比较。结果：该次筛查人群参与率为74．8％。患宫颈糜烂和滴虫性阴道炎的妇女分别占受检人群的48．3％和14．8％。最终经活检病理确诊的CINI的现患率为0．8％(10例)、CINⅡ0．7％(9例)、CINⅢ1．0％(13例)、子宫颈癌0．2％(3例)、宫颈癌及其癌前病变有年轻化趋势。该次单纯肉眼观察对CINⅡ和对≥Ⅲ病变的检出率略低于已往当地普查结果，但差别无统计意义。结论：单纯肉眼观察的宫颈癌筛查是一种有效的筛查方法，适宜于在农村地区推广，能使更多的贫困地区的妇女及时得到子宫颈癌的早诊早治。
［关键词］ 子宫颈癌；筛查方法；肉眼观察；早诊早治；农村
子宫颈癌的发病率在世界范围内居女性恶性肿瘤的第二位，在一些家和地区仍居第一位［1］。据统计，世界范围内每年有45万的宫颈癌新发病例，我国估计为11万，约占1／4，宫颈癌发病高峰为50岁左右，有1/4的病例大于60岁。因此对宫颈癌的筛查研究一直受到人们的关注［2，3］。1973年至1975年的全国恶性肿瘤死亡调查发现襄垣县是我国子宫颈癌的高发地区之一，子宫颈癌病死率为54．38／10万，累积病死率为8.5％，是全国平均水平的8倍［4］。从1998年开始，襄垣县妇幼保健院与中国医学科学院肿瘤、肿瘤研究院合作进行了子宫颈癌筛查方法评价的研究。2004年经过全国遴选评审，卫生部疾病控制司、中国癌症研究基金会和山西省卫生厅批准山西省肿瘤医院、肿瘤研究所、山西医科大学流行病教研室和山西省襄垣县妇幼保健院成为全国首批“子宫颈癌早诊早治示范基地”建设单位。2005年4月卫生部疾控司、中国癌症基金会和山西省卫生厅领导为襄垣县示范基地现场挂牌，于2005年8月在基地随之进行了适合我国农村经济落后地区推广的宫颈癌预防和早诊早治研究工作。
1 资料与方法
1．1 研究对象 山西省襄垣县下良乡35岁～55岁之间注册居住的已婚妇女，无子宫切除和宫颈手术史，目前未怀孕、无骨盆放射史，近5年内没参加过宫颈癌普查。
1．2 筛查方法 VIA：5％醋酸染色后直接肉眼观察宫颈的反应情况，若醋白上皮边界清晰、质厚、致密、表面不平为阳性；VILI：2％碘液均匀涂抹宫颈，正常子宫颈上皮吸碘后呈棕褐色，未着色区呈芥茉黄为病变区；阴道镜检查(Carl Zeiss Cofp 6X)：VIA和VILI任何之一为阳性者进行阴道镜检查，并在阴道镜下直接活检。
1．3 筛查步骤 受检对象经过宣教、填写知情同意书，接受流行病学危险因素问卷调查后，进入妇科检查室，由经过培训的妇科医生在暴露宫颈后先进行VIA，有异常者进一步进行电子阴道镜检查，有无异常均要再进行VILI、VIA和VILI任何之一检查异常者均在阴道镜下在病变部位取活检并得到最终的病理学诊断，见图1。
图1 山西省襄垣县宫颈癌示范基地2005年普查流程图（略）
1．4 数据处理 用Foxpro建立数据库，编写数据录入及检查程序，将问卷信息两遍录入机，然后进行两遍检查并做查错、查重、查漏等逻辑核查，最后用SPSS 10．0软件进行检出率等统计量的描述并进行卡方检验。
2 结果
该镇注册适龄妇女2 032人，除去外出等特殊情况外，应查1 749人。参加危险因素调查1 308人，妇检1 288人。人群参与率为74．8％(1 288／1 749)。1 308名妇女癌症知晓率问卷调查结果：1．5％的妇女不知道癌症是什么；17％的妇女不知道癌症的危险因素有哪些；80．8％的妇女不知道预防可以减少癌症的发生；67．7％的妇女不清楚宫颈癌的主要传播途径；39．7％的妇女不知道早期宫颈癌的治疗方式；36．5％的妇女不清楚早期宫颈癌治疗后生存年限；69．3％的妇女不知道宫颈癌早期筛查方法。
表1 1 288名妇女妇科检查生殖系统疾病感染情况（略）
表2 病理诊断结果按年龄组分析情况（略）
单纯肉眼观察，VIA和VILI阳性为116例，最终病理确诊CINⅠ10例，CINⅡ 9例，CINⅢ 13例，早期浸润癌1例，浸润性鳞癌2例。子宫颈高度鳞状上皮内瘤样病变及癌(≥CINⅡ)的现患率为1．94％(25／1 288)。这些患者均得到了LEEP或锥切手术治疗，并得到术后的定期随访。此次筛查与2001年和2003年在襄垣县进行的大样本量的宫颈癌筛查的检出率相比较值略小，但无统计意义(P值分别为0．69，0．346)。对CINI的检出率低于2001年和2003年的筛查，结果有统计学意义。本次筛查对CINⅡ的检出率和2003年结果比较无统计学意义。本次筛查对CINⅡ的检出率和2003年结果相比较差异无统计学意义(P=0．301)，但显著比2001年要低(P=0．001)。
表3 山西省襄垣县历年筛查结果对照（略）
3 讨论
目前检测宫颈癌的方法包括巴氏涂片、细胞学以及对人乳头状病毒(HPV)的检测。巴氏涂片虽然成功地预防了宫颈癌，但它需要建立高标准的细胞学检测系统，培养经验丰富的细胞学专业人员。另外，检查费用对于低收入的妇女而言也是较昂贵的，所有这些因素却制约了其在家的广泛推行。目前，我国农村人口医疗保障的覆盖面不超过10％，绝大多数农村妇女接受医疗服务却是自费。目前，政府虽已在农村合作医疗保险模式，使每人每年的保险达到40元，但做一次传统的巴氏涂片检测就需要30元。HPV检测、液基细胞学、阴道镜检查、活组织检查的费用高达480元，很显然，全面推行巴氏涂片对农村妇女来说是不现实的，其结果是很多人错过了早诊、早治的机会，而早诊早治可以挽救99％的患者［5］。山西省襄垣县为半山丘陵缺水地区，农民人均年收入不足4 000元，下良乡坐落在襄垣县的北部，地处黄土高原丘陵地带。以农业人口为主，一半村庄缺水，农民年收入平均每人在2 344元(2004年)以下，选择此贫困山区进行早期宫颈癌筛查，为更简便、易行、价廉的筛查方法，以使在不发达地区进行推广。本次筛查对宫颈癌相关知识的认知情况的调查结果说明，本地区妇女对宫颈癌及早期预防的意义缺乏认识，需要采取各种宣教方式，加大宣传力度，提高认识水平，增强自我保护意识。本次筛查妇科检查数据表明，当地妇女卫生保健水平还很落后，生殖系统疾病仍然是危害当地妇女健康的主要因素。本次筛查病理结果按年龄组分类，癌前病变35岁～40岁年龄组最高，表明子宫颈癌的发展呈现年轻化趋势，建议有性生活史的已婚妇女，每年均应至少进行一次防癌普查。本次结果的对比对象是2001年和2003年在襄垣县进行的大样本的筛查，它们均采用液基细胞学和HPV检测有联合的方法进行筛查。本次筛查对≥CINⅢ宫颈病变的检出率与这两次筛查的检出率相比较无统计学意义，说明肉眼观察可以较好的发观较严重宫颈病变，对CINⅡ的检出率与2003年结果比较差异无统计学意义(P=0.301)，但比2001年要低(P=0．001)，但结果尚不稳定，希望更多的筛查研究来提供更多的证据。本次筛查对CINⅠ的检出率较低，但是目前对宫颈上皮内瘤样病变CINⅠ是不主张的。因为有一部分CINⅠ妇女经过一段时间可以转归。因此对于被肉眼观察漏诊的CINⅠ可以通过缩短复查来弥补，肉眼观察是一种经济有效的宫颈癌筛查方法。目前国际国内有关肉眼观察的均显示了VIA和VILI的较好的灵敏度［6，7］。肉眼观察是一种操作简单、费用低廉，而且在短时间内对医生进行培训就可以达到较好的效果，对于经济落后的农村地区有较大的适用价值。加强对本地区妇女子宫颈癌防治知识的宣传和建立组织有力的早诊早治妇女子宫颈癌防治知识的宣传教育和建立组织有力的早诊早治体系刻不容缓。建立健全各级防癌组织，统一领导、定期、广泛、深入开展子宫颈癌的普查。通过各级医疗预防机构，开展多种形式的宣传教育，普及子宫颈癌知识，使适龄妇女积极参加防癌普查，发现症状及早就医，使肉眼观察真正成为低成本、有效的宫颈癌筛查方案，以便筛查出早期的宫颈癌及癌前病变，最终降低子宫颈癌的发病率及病死率。
文献：
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［5］ Chihua Wen，China plans to curb Cervical Cancer［J］.Lancet on cology，2005，6(3)：139141.
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