全髋置换术后早期并发深静脉血栓形成的多因素分析

【摘要】  目的：探讨多个因素对人工全髋关节置换术早期并发深静脉血栓形成(DVT)的影响及相应的预防和处理对策。方法：分析1 208例首次全髋关节置换术病例，分析年龄、性别、体重、病种、合并症、假体固定方式、手术时间、输血、麻醉方式、患肢被动训练、术后防血栓药物等多因素对DVT的影响进行统计学分析。结果：1 208例中发生早期并发DVT共93例，其中男39例，女54例，发生率为7.69%；性别、体重、病种、手术时间对DVT的发生无明显影响（P>0.05）；年龄、合并症、假体固定方式、输血、麻醉方式、患肢被动训练、术后防血栓药物对DVT的发生有明显影响（P<0.05）。结论：年龄、合并症、假体固定方式、输血、麻醉方式、患肢被动训练、术后防血栓药物对DVT的发生有明显影响，我们应该认真对待积极预防。

【关键词】  全髋关节置换；早期；深静脉血栓形成；多因素分析

　　Multi?factors Analysis for Early Deep Venous Thrombosis After Total Hip Replacement

　　Abstract：Objective To explore the effects of multi?factors for the early deep venous thrombosis (DVT) of total hip replacement and summarise some measures to prevent and treat the early DVT.Methods 1 208 cases of primary total hip replacement operation were analyzed.The statistical indexes included age,sex,body weight,disease category,other system diseases,prosthetic fixation,operative time,blood transfusion,anesthesia,postoperative paasive functional exercise,antithrombotics.Multi?factors Analysis was made for those factors and summarization were made for the effects of   each factor for the early DVT.Results 93 cases had DVT of hip joint included 39 male cases and 54 female cases.The occur?rat of DVT was 7.69%.There had no statistical signification of the analysis for factors of sex,body weight,disease category,operative time（P>0.05）.There had statistical signification of the analysis for factors of age,other system diseases,prosthetic fixation,blood transfusion,anesthesia,postoperative paasive functional exercise,antithrombotics（P<0.05）.Conclusion The factors of age,other system diseases,prosthetic fixation,blood transfusion,anesthesia,postoperative paasive functional exercise and antithrombotics are the effective factors for the early deep venous thrombosis (DVT) of total hip replacement.We must do something to prevent and treat the early DVT seriously.
　　
　　Key words：Total hip replacement;Early;Deep venous thrombosis;Multi?factors analysis
   
　　全髋关节置换（Total hip replacement，THR）已经成为常用的方式，它不仅能消除关节疼痛,而且能有效地重建髋关节功能，但随着该项技术的日益扩大和普及,发生并发症的患者也逐渐增多。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT）是THR早期常见的并发症，一旦发生DVT不仅影响手术疗效，而且也给患者带来身心痛苦，严重时会造成致命的肺栓塞（pulmonary embolism PE）。因此，如何防治THR术后DVT已倍受关注。笔者对可能会引起术后的相关因素如年龄、合并症、假体固定方式、输血、麻醉方式、患肢术后被动训练、术后防血栓药物等多因素进行分析，以寻求各因素与DVT的关系供临床借鉴。

　　1  材料与方法

　　1.1  一般资料  自2001年1月至2006年7月东莞市中、暨南大学附属第一医院及广东南方医科大附属南海医院，共行首次单侧THR 1 208例，均随访3月以上，男性620例，女性588例，年龄28岁～87岁，平均66.3岁。包括股骨颈骨折（335例，27.7%）、股骨头坏死(366例，30.3%)、髋骨关节炎(446例，36.9%)、髋关节发育不良(23例,1.9%)、骨肿瘤(16例,1.3%)及其他(22例,1.8%)。术后发生人工关节早期并发DVT共有93例，其中男性39例，女性54例，发生率为7.69%。而1 208例患者中，体重正常961例（79.6%），超重191例（15.8%），肥胖56例（4.6%）。1 208例患者中，仅合并高血压124例(10.3%)、糖尿病130例(10.8%)；同时合并高血压及糖尿病30例（2.5%）,无合并症924例(76.5%)。

　　1.2  有关指标的统计方法  体重指数(Body mass index,BMI)应用近年来国际流行的标准体重测量方法,即WHO推荐的国际统一使用的肥胖分型标准参数［1］。体重指数=体重(kg)/身高(m),BMI 18.5～22.9为体重正常,<18.5为体重过轻,≥23为超重,≥25为肥胖。本次将体重分为三个级别：正常（正常中包括体重过轻）、超重、肥胖；麻醉方法：分硬外麻、腰麻及全麻；手术时间：从开始切皮肤算起，分1.5 h内、1.5 h～2 h、超过2 h；假体固定方法：分骨水泥固定及非骨水泥固定两种；术后抗血栓药物应用：THR患者术后有无应用抗血栓药物，如小分子量肝素、华法令、阿司匹林、低分子右旋糖酐等预防性治疗；术后患肢被动训练：术后嘱患者主动肌肉收缩及关节活动等功能锻炼的同时进行1次/2 h从患肢足部到大腿按摩，以及术后应用CPM机辅助训练。

　　1.3  相关因素的统计分析方法  在SPSS 11.5软件包中对年龄因素进行t检验,对其他因素采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  年龄因素与DVT关系的统计分析结果，见表1。

　　表1  年龄与DVT的关系（略）

　　2.2  其他因素与DVT关系的统计分析结果，见表2。

　　表2  相关因素与DVT的关系（略）

　　3  讨论

　　3.1  DVT发生率的相关分析  DVT是THR术后早期常见的并发症，不仅影响手术疗效，严重时甚至致死。国内外［2，3］报道THR术后并发DVT发生深静脉栓塞的危险性39%～74%，发生致命PE的概率是0.19%～3.4%，而90%的致命PE发生在术后四周内。国内外报道显示［4～6］年龄、肥胖、合并症、假体固定方式、输血、麻醉方式、患肢被动训练、术后防血栓药物等因素与DVT形成有关。本次1 208例THR中早期发生DVT 93例，发生率为7.69%；其中2例发生PE。过去一直认为亚洲患者此类并发症较少，但最近研究表明亚洲患者术后发生DVT者并不少见，并且发现DVT的发生率有增高的趋势。此次1 208例THR中DVT发生率偏低，其原因可能是与诊断标准不统一，临床上未能做到所有患者均进行B超或血管造影检查，以及术前术后积极预防有关。DVT形成与PE共属于静脉血栓栓塞症(venous thrombosis embolism,VTE),DVT可因并发PE,尤其近端血栓成为PE的风险远远高于远端血栓，即使无症状、非闭塞性的近端血栓也可能造成致命的PE；亦可因并发深静脉血栓形成综合征(post?thromboemblic syndrome,PTS)，而导致病残甚至死亡。因此，我们在提高手术技能的同时，也必须预防DVT的发生。

　　3.2  DVT的发生机制  在THR术中,形成DVT的三大要素：血液高凝状态、静脉血流缓慢(或淤滞)、血管内皮损伤均存在［7］。从血液的凝固机制来看，DVT通常发生在血流较慢或血流紊乱的部位，经由内源性、外源性和共同途径等三个途径，由凝血酶将可溶性的纤维蛋白原变成纤维蛋白，形成血凝块。正常情况下，当凝血机制启动，抗凝机制也同时启动，以实现凝血过程的调节。组织损伤时释放的细胞因子也损伤内皮细胞，某些细胞因子如白细胞介素?1（IL?1）和肿瘤坏死因子(TNF)，还可刺激内皮细胞合成组织因子（TF）和纤溶酶原激活物抑制剂?1(PAI?1)，降低血栓调节蛋白含量，激活凝血途径，诱发静脉血栓［8］。加之患者血液高凝状态、静脉血流缓慢(或淤滞)，则更易形成静脉血栓。因此，从本质上预防DVT的发生，就得从降低血液高凝状态，避免静脉血流缓慢(或淤滞)，减少血管损伤入手。

　　3.3  DVT发生的相关因素分析

　　3.3.1  年龄、性别、体重和病种  年龄、体重是不肯定危险因素，各家报道不一［9，10］，本次结果提示，年龄与DVT的发生有影响，发生DVT组平均年龄70.49岁，未发生组平均65.66岁。年龄的致栓机制尚不明确，可能与老年人血管随年龄增长而逐渐退变、内膜粗糙、内膜受损增多、产生促凝物质增加、常合并心脑血管病或肿瘤有关［11］。本次资料显示性别、体重和病种不是发生DVT的危险因素，究其原因有待进一步研究。国外Haake［12］亦认为肥胖并不构成独立的危险因素。

　　3.3.2  高血压及糖尿病  THR的患者年龄较大，合并慢性病较多，本次结果显示高血压和糖尿病均是发生DVT的相关因素。具体机制可能是患者由于高血糖、高血脂、血小板功能异常及血浆中纤维蛋白原含量升高，纤溶活力减弱，使血液粘滞性增加，血流缓慢，红细胞聚集加速，导致血液高凝状态；同时血中血浆内皮素升高，血浆中自由基代谢紊乱与血清过氧化脂质水平升高及高糖参与的多元醇积聚均可造成血管内皮损伤；损伤部位血小板粘附、聚集、释放以及带负电荷的磷脂暴露于血小板表面而启动凝血过程,最终导致血栓［13］。同时，高血压、糖尿病患者常并发大、中动脉粥样硬化，常使血液粘稠度增高、血流缓慢,增加了DVT形成的危险性［14］。因此，对于此类患者不但要积极控制慢性病，而且术后需积极预防DVT发生。