彩色多普勒超声在常规取环失败后的应用

【摘要】  目的：探讨彩色多普勒超声在常规取环失败后的应用。方法：对常规取环失败后的126例患者彩超检查，确定取环的方式，并在彩超引导下经阴道进行取环术。结果：126例患者中，在彩超引导下经阴道行取环123例，成功122例，失败1例，经腹取环2例,未行处理１例。结论：在常规取环失败后的节育环行彩超检查可协助临床医生确定取环方式，彩超引导下行取环术，可提高手术的成功率，避免并发症的发生。

【关键词】  彩色多普勒超声；常规取环失败；应用

　　在我国,宫内节育环是最常用的节育方法之一,我国育龄妇女中约有1/2配带节育环，占世界使用IUD避孕总人数的80%。常由于节育环异位、嵌顿、断裂或扭曲变形而造成取环失败,我院对126例经常规取环失败的妇女,在彩超引导下进行取环术,取得较好的效果。现将结果报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  资料来源  1997年8月至2006年12月经常规取环失败126例,其中外院常规取环失败87例，我院常规取环失败39例。126例妇女中,年龄22岁～65岁,平均年龄41岁,绝经患者72例,占57%,其中金属圆环66例，碎段残留４例，“V”形带铜节育环2例；绝经时间不满1 a 22例,1 a～5 a 30例,5 a以上20例,放置时间8 a～26 a。未绝经患者54例,其中25例为“V”带铜节育器，10例为“T”字形带铜节育环，9例“r”形环，5例母体乐，取环时均未见尾丝,5例为金属圆环，放置时间1.5 a～10 a。

　　1.2  仪器  采用美国百胜AU4及PHILIPS?En Visor全身多普勒彩色血流图诊断仪,探头频率3.5 MHz～5 MHz的凸阵探头。

　　1.3  方法  取环时间:未绝经妇女,选用月经干净3 d～5 d,绝经妇女不受时间限制,因出血多需取节育器患者，随时可取。手术时患者中度充盈膀胱,首先用B超检查子宫的常规项目及CDFI检查,重点检查节育环在子宫中的位置,检查节育环是否有变形、嵌顿、穿孔及外游,如果节育环嵌顿在子宫肌层内，则要从多个切面扫查检查节育器的周围是否有较大的血管,特别是动脉血管，根据彩色多普勒检查结果考虑是否能经阴道取环。取环时患者取膀胱截石位,常规消毒外阴和阴道,根据具体情况再行处理。

　　2  结果
　　
　　126例彩色多普勒超声检查结果:形态及位置均正常的节育环1２例，下移节育环３例,扭曲变形及断裂的节育环共2９例,嵌顿于子宫肌壁内的节育环76例,其中1例嵌顿较深，９ mm长的环均位于子宫后壁肌层内，残留碎段4例,节育环外游２例。CDFI检查:76例嵌顿的节育器中，其中1例嵌顿在子宫右侧宫角肌壁内的节育环周围见一较大的红色为主的五彩血流显示,彩色多普勒示该血流为高速动脉血流,Vmax 48 cm/s,嵌顿于子宫后壁较深的1例周边未探及较大的血管显示，另74例嵌顿的节育器及４例残留碎段周围均未见较大的血管显示。

　　3  处理
　　
　　正常位置、下移、扭曲变形及断裂的节育环共4４例,周边无丰富血彩的74例嵌顿的节育器,均在彩超引导下用取环钩钩取环的下端或环的交叉处顺利取出106例，取出的10６例环与子宫都有不同程度的粘连。另9例嵌顿的金属圆环，包括嵌顿于子宫后壁较深的１例在彩超引导下用取环钩钩住部分露在宫腔内的节育环轻轻向外牵拉，使部分环丝暴露在宫口外之后，用止血钳夹住并剪断，钳取断端一侧缓慢向外牵拉抽出节育环。3例T形环、4例r型环及4例残留碎段则扩张宫颈口至７．５号～８号，用长纱布钳在彩超引导下夹住露在宫腔内的一端轻轻牵拉，顺利取出10例，其中1例残留碎段因大部分在子宫肌层内，且患者年龄较大，取环时疼痛较剧，未取出，其余均顺应取出。所有病例在取环术后３ h～６ h复查彩超，无并发症发生。未取出节育环患者停止手术后，患者无不适。１例CDFI检查嵌顿处见较大的血管穿行者经腹取出，手术时检查：节育环嵌顿处上方紧邻一较大的动脉血管，1例节育环外游者因患宫外孕，手术时检查节育环位于子宫后方，顺应取出，另1例节育环外游者因患者不愿意接受，未行处理。

　　4  讨论
　　
　　彩色多普勒超声的机制：彩色多普勒属于实时二维血流成像技术，与Ｂ超图像相互结合可同时显示解剖结构与血流状态。发射至组织的超声信号反回后被分为二路，一路形成二维黑白解剖图像，另一路则对扫描全过程进行多普勒频移检测。血流频谱信号经自相关技术处理，由彩色的类型与亮度可了解血流状况，既能观察组织解剖形态，又能观察血流活动状态。对常规方法取环失败的常见原因有断裂、扭曲、异位、嵌顿等，因此明确留在子宫腔内节育环的形态和位置是十分重要的。以往人们用Ｘ线透视以观察节育环的位置，但Ｘ线只能提示节育环在盆腔内的存在，不能判断节育环是否在空腔内，更不能判断宫腔内的节育环是否有嵌顿。近年来，采用Ｂ超引导行取环术时有报道，但Ｂ超只能显示节育环在子宫腔内的位置，节育环有无嵌顿，因不能显示节育环嵌顿处有无血管穿行，从而不能避免取环术后并发症的发生。而彩色多普勒超声不但能迅速判断节育环是否在宫腔，节育环在宫腔内的位置形态及节育环在宫腔内的嵌顿程度，而且能显示节育环嵌顿处周围是否有较大的血管穿行，从而为临床医生决定取环的方法提供重要的依据。同时彩超还能引导临床医生在取环时准确快速地钩取或钳夹节育环，避免了盲目性，减少了子宫损伤及出血等各种并发症的发生，从而提高取环的成功率。采用彩色多普勒超声引导处理常规取环失败后的几点体会：“Ｖ”型带铜节育环断裂后，如果下端无明显变形或略有变形，均可用取钩取，不需要扩张宫颈口，因为此类节育环断裂往往是环的上端相接处断裂。而金属环断裂后，则必须扩张宫颈口才有利于取环手术操作。“r”及“T”形节育器钩取失败时往往需扩张宫颈口以利于手术操作；节育环嵌顿后，如嵌顿较深，通过CDFI检查，节育环嵌顿处多个切面显示周围无较大的血管穿行，可以行阴道行取环术，操作时应谨慎，如节育环嵌顿处有较大的血管穿行则不宜行阴道取环术；绝经多年后子宫颈萎缩狭窄引起取环困难，为此，我们建议带环妇女在绝经后1年内宜将环取出。

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  　　［1］ 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学［M］.修订版.天津科技翻译出版公司，1995：11.

　　［2］ 王新房，李治安.彩色多普勒诊断学［M］.第1版.人民卫生出版社，1996：2.

　　［3］ 丰有吉，沈铿.妇产［M］.第1版.人民卫生出版，2005：8.