困难类型的腹腔镜胆囊切除术71例体会
【摘要】 目的：探讨困难类型的腹腔镜胆囊切除术的术中处理方法。方法：对71例困难类型腹腔镜胆囊切除术的术中处理进行分析和。结果：全组手术均未发生肝外胆管损伤，术后大出血、胆囊管残端瘘等严重并发症。结论：正确处理胆囊三角是腹腔镜下困难胆囊切除术成功的关键。术中处理得当，困难类型的腹腔镜胆囊切除术仍是安全的。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 胆囊大部切除术 Calot三角
我院1998年10月至2006年12月共进行困难类型的腹腔镜胆囊切除术71例，均未发生严重术后并发症，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
71例患者，男29例，女42例，年龄34岁～75岁，平均年龄49.5岁。均系症状性胆囊结石病。51例有反复发作胆绞痛病史，8例仅有胃肠道症状，12例有反复发作右上腹隐痛不适，病史时间3个月～20余年不等。
1.2 术中情况
全组病例Calot三角均有不同程度粘连，萎缩性胆囊5例，胆囊结石嵌顿49例，其中胆囊壶腹结石嵌顿41例，胆囊管结石嵌顿8例，3例为混合性结石嵌顿。45例存在胆囊积液，其中胆囊积脓型9例，胆囊积液型3例，柏油样胆汁型33例。29例Calot三角脂肪块状堆积伴类症粘连，28例胆囊周围被组织脏器致密包裹。
1.3 术中处理
33例行胆囊穿刺减压，17例灼烧胆囊壶腹形成浅坑以便夹持胆囊。5例因暴露困难增加穿刺套管，置入牵引器帮助显露。悬吊固定肥厚的镰状韧带1例，采用胆囊大部切除19例。中转开腹3例，其中1例因胆囊底部与十二指肠球部紧密粘连，开腹后证实为胆囊十二指肠内瘘形成，2例因Calot三角冰冻样粘连。
2 结果
71例均未发生肝外胆管损伤、术后腹腔出血及胃肠道损伤穿孔。并发胆瘘5例，均未再次开腹手术处理。术中均放置了腹腔引流管，其中1例日漏量100 ml～200 ml，持续7 d开始减少，术后20余日引流管2 d无胆汁引出，复查B超提示肝下间隙包裹性积液，经B超定位穿刺抽液后于术后26日治愈出院。按Clavien分类应属Ⅱb级。其余4例日漏量50 ml～100 ml，2 d～3 d逐日减少，多于5 d～7 d停止。B超检查肝下间隙无积液，再观察2 d无漏胆后拨管。引流时间8 d～11 d，按Clavien分类属Ⅰ级。
3 讨论
Calot三角的处理是困难类型的腹腔镜胆囊切除术的关键环节，也是减少并发症的重要环节。处理的质量直接关系患者的预后和LC的成败。术中判断失误、操作不当可能造成严重术后并发症［1］，我们体会在困难类型的腹腔镜胆囊切除术中，Calot三角的处理应本着以下原则：“敞开”、“高位逆行”、“紧贴胆囊”、“最低限度解剖”、“合理的放弃”。有了正确合理的术中处理，困难类型的腹腔镜胆囊切除术是安全的。
“敞开”是指Calot三角区应尽可能敞开，以利其内结构的显露和分离操作。充分敞开需要胆囊的有效牵引，胆囊底牵向左上，胆囊壶腹牵向右下，必要时还需增加穿刺套管，置入牵引器帮助显露。牵引力量不可过大以防撕扯损伤。镰状韧带肥厚可悬吊固定以利显露。胆囊壁厚，充血水肿不易夹持会妨碍牵引。可用电凝钩在需要夹持的部位点状灼烧形成浅坑，（勿穿透全层）以抓钳抓住浅坑有助夹持胆囊。如遇结石嵌顿可先推挤结石，嵌顿解除后有利于Calot三角显露和胆囊壶腹的夹持［2］。胆囊积液经适度穿刺减压后，即有利于夹持胆囊，又可防止脓性胆汁或细小结石挤入胆总管。以上措施均有助于夹持胆囊良好地显露和敞开Calot三角。
“高位逆行”困难类型的腹腔镜胆囊切除术，Calot三角多有明显充血水肿，炎症增厚粘连或大量脂肪堆积。难以清楚窥见“三管一壶腹”等结构，均需细致解剖分离方可辩清。即使肝外胆管清楚可见，不游离胆囊壶腹而直接分离胆囊管仍有一定风险。故打开胆囊壶腹浆膜的位置应高，由胆囊壶腹逆行向胆囊管分离。从胆囊壶腹的下面开始进行后外侧分离，犹如开放法逆行胆囊切除术一样，高位将胆囊颈从肝床上游离，以确认胆囊壶腹与胆囊管的交界部，再游离胆囊管。应时时警惕肝外胆管的解剖变异和获得性肝外胆管的位置变化，不可盲目自信，采用“高位逆行”的分离程序是安全的。
“紧贴胆囊” 胆囊壶腹与胆囊管交界部四周的分离，需紧贴胆囊壁进行“冷钝性”分离。任何远离胆囊的操作都是危险的。紧贴胆囊壁进行分离操作是防止肝外胆管损伤和术中意外出血的重要措施。
“最低限度解剖”在辩清胆囊壶腹与胆囊管交界部后，只要确认胆囊管与肝总管汇合的上方是空虚的，不必强求解剖出“三管一壶腹”的明确关系，亦不强求游离出全部的胆囊管，即使胆囊壶腹与肝外胆管形成无间隙粘连，钳闭胆囊管后行胆囊大部切除术也是可行的［3］。不必强求胆囊壶腹完全游离。这种情况即使中转开腹，也只能行胆囊大部切除，而留下与肝外胆管粘连的部分胆囊壶腹（多是胆囊壶腹的后下部分）。
“合理的放弃”在困难类型的腹腔镜胆囊切除术中，为保证手术安全，防止肝外胆管的损伤，在完成必要的解剖操作后，放弃一些常规腹腔镜胆囊切除术的操作步骤，是合理的。在Calot三角粘连，结构不清时，放弃对“三管一壶腹”明确关系和胆囊管全长的解剖；在胆囊壶腹部分与肝外胆管粘连紧密时，放弃胆囊壶腹的完整切除，而行胆囊大部切除术；在发生严重并发症之前，放弃LC的微创效果而中转开腹。均是为了使患者获得尽可能好的远期效果，而采取的合理的放弃。盲目追求明确的解剖关系，完整的胆囊切除及微创效果，甚至LC的成功率，必将使受术者遭受严重并发症的危险［4］。但只有在辩清胆囊壶腹与胆囊管交界部，游离出一部分胆囊管并可靠钳闭的条件下，才能保证疗效，不残留小胆囊或并发胆囊管残端瘘。这样的放弃才是合理的，否则必须中转开腹。
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［1］Madan AK,Aliabadi-Wahle S, Tesi D, et al. How eraly is early laparosopic treatment of acut cholecystitis［J］. Am J surg,2002,183(3)：232?236.
［2］彭立勋，王克成，邓明福，等．腹腔镜胆囊切除10 518例报告［J］．腹腔镜外科杂志，1999，4:12.
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