B超监测下宫腔镜治疗宫腔粘连

【摘要】  　　目的：评价宫腔镜联合B超对宫腔镜的诊断价值及效果。方法：对某院近5年来的宫腔粘连86例病例进行回顾性分析。结果：宫腔镜治疗宫腔粘连，月经恢复率达93.4% ，34例痛经均得到缓解，有生育要求的56例中，术后受孕率达57.1%。受孕率高低与宫腔粘连程度及宫腔粘连类型有明显相关。结论： B超监测下宫腔镜治疗宫腔粘连有效缓解宫腔粘连所致痛经，使月经恢复，改善受孕率，、安全。

【关键词】  宫腔粘连/治疗； 超声波； 宫腔镜

　　宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA） 又称阿谢曼综合征（Asheman syndrome），是由于宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象。临床出现腹痛、闭经、月经过少、流产或不孕症等症状。大约90％的病例因刮宫过度所引起。故现将我院近5年来在门诊及住院治疗的86例宫腔粘连病例进行回顾性分析，以评价宫腔镜联合B超治疗宫腔粘连的临床效果。

　　1  临床资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　本组86例，年龄24岁～42岁，其中24岁～30岁54例，30岁～40岁31例，42岁1例。皆为已婚妇女，均有人流史，其中人流1次18例，2次20例，3次以上36例，其中1例人流达11次，顺产1次；8例近期有取环史；4例近期有肌瘤剥除史；2例有子宫内膜电切术史。有月经改变76例，其中月经稀少46例，继发闭经30例（闭经期为3月～2年），37例伴有周期性下腹痛，5例曾在外院做过宫腔内分离1次～2次。有生育要求者56例。全部病例体格检查无异常，基础体温和内分泌检查提示卵巢功能正常。继发闭经的诊断以乐杰主编的《妇产》第6版［1］为标准。月经稀少指经期和估计的经量小于正常值最低限。
   
　　临床分类，所有病例前均行宫腔镜与B超联合检查明确诊断。根据美国生育协会宫腔粘连分类标准，按宫腔粘连程度分型，将宫腔粘连分为轻度、中度、重度。轻度：粘连范围累及宫腔的面积<1/4,宫底及输卵管开口正常，本组22例；中度：粘连累及1/4～3/4宫腔，本组50例；重度：粘连累及宫腔>3/4，并有厚的肌纤维带,宫腔上部阻塞，本组14例。按宫腔粘连部位分型，分为中央型，周围型及混合型。中央型：粘连带位于子宫前后壁间，将宫腔的中央部分粘连，本组27例；周围型：粘连带位于子宫底或子宫后壁，将宫腔的周围部分粘连，特别是子宫角内，使宫角闭锁，输卵管口不能窥见，本组44例；混合型：即中央型加上混合型 ，本组15例。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  器械  使用德国STROZ公司生产的自动式连续灌流治疗宫腔镜或子宫电切镜、锐缘活检钳、微型剪刀、点状电极。B超为德国西门子小狮王超声诊断仪，探头3.5MHz。

　　1.2.2  术前准备  手术时间为月经干净3天～7天内，术前后穹隆放置米索前列醇0.2mg，可使宫颈松弛。

　　1.2.3  操作方法  依宫腔粘连程度及手术操作的难易度决定是否选择麻醉，如估计手术时间不长、操作简易，可不用麻醉，手术前肛门塞入双氯芬酸钠栓50mg,如宫腔粘连度重，估计手术耗时费力，可选用连续硬膜外麻。患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾、充盈膀胱适量。5%葡萄糖作为膨宫介质，在B超引导下顺宫腔方向置入安装好灌流系统和成像系统的宫腔镜观察宫腔形态、粘连程度及性质。轻度粘连用宫腔镜顶端进行分离，中度及重度粘连镜微型剪、锐缘活检钳、点状电极分离，术中B超监测，观察切除的强回声带是否居中，以防子宫穿孔及形成损伤性假道。所有病例术后给予抗生素；闭经和月经稀少患者给予人工周期治疗3个疗程；中度和重度粘连患者放置节育环，于术后3个月取出，并行宫腔镜复查。分离完全的标志为宫腔恢复正常大小及形态，双输卵管开口清晰可见。

　　1.3  随访
   
　　术后随访月经恢复情况，对有生育要求的患者了解其受孕情况，随访时间为3月～2年。

　　1.4  统计学处理
   
　　数据分析采用t检验，P<0.05有统计学意义。

　　2   结果

　　2.1  宫腔粘连程度及月经异常的关系
   
　　表1  宫腔粘连程度及月经异常关系（略）

　　2.2  手术并发症和术后月经恢复情况
   
　　本组86例均获成功。手术时间10min～120min，平均28min。除4例重度宫腔粘连行第2次宫腔镜手术外,其它82例均1次分离成功,无手术并发症发生。76例继发闭经及月经稀少中,除5例月经量仍少外,其余均恢复正常,月经恢复率93.4%(71/76);37例痛经治疗后得到缓解。

　　2.3  术后受孕情况
   
　　表2  宫腔粘连程度与术后受孕的关系（略）

　　注：χ2=6.826,P=0.033。

　　表3  宫腔粘连类型与术后受孕的关系（略）

　　注：X2=6.826,P=0.033。
   
　　56例有生育要求的患者经后有32例受孕,妊娠率为57.1%,其中半年内妊娠者5例,0．5～1年妊娠者11例,1年～2年内妊娠者21例。32例中流产9例,足月分娩17例(其中2例胎盘粘连，1例为中央型前置胎盘)，6例仍在妊娠中。宫腔粘连程度及宫腔粘连类型与术后受孕的关系见表2、表3。结果显示,轻度粘连者妊娠率最高,中度粘连者妊娠率次之,重度粘连者无妊娠,其差异具有统计学意义(χ2=6．826,P=0．033)。中央型粘连妊娠率最高,周围型和混合型粘连妊娠率无明显差异。

　　3    讨论

　　3.1  病因
   
　　引起IUA的主要病因是创伤与感染。上报道IUA90%的病例是因刮宫所致。欧美11个国家2981例妊娠刮宫术后并发IUA占90%。我院86例中妊娠刮宫术后70例占81.4%，而继发与取环术后10例占到了11.6%，其它依次为肌瘤拨除及宫腔镜电切等。取环术后发生宫腔粘连者文献上显有报道，估计为患者本身有炎症，取环后导致粘连。

　　表4  病因构成比（略）

　　3.2  宫腔粘连及其宫腔镜诊断
   
　　本资料显示宫腔连治疗后的受孕率与粘连程度有密切关系,粘连越重,治疗效果越差,故早期诊断和治疗至关重要。在宫腔镜问世之前,宫腔粘连的诊断主要依靠病史、体格检查和子宫碘油造影(ＨＳＧ)检查。ＨＳＧ对于可疑的宫腔粘连是一种有效的诊断方法,它能判断宫腔封闭的程度,但不能提示粘连的坚韧度和类型［2］。轻度、疏稀的粘连带在ＨＳＧ片上常常漏诊,而气泡、血块、子宫内膜碎片等亦可造成充盈缺损,引起误诊。应用宫腔镜检查诊断宫腔粘连,可以在直视下观察粘连的部位、性状、类型、范围,诊断确切,本资料所有病例术前均行宫腔镜与Ｂ超联合检查明确诊断。

　　3.3  宫腔镜治疗宫腔粘连的评价
   
　　在宫腔镜问世前,分离宫腔粘连的方法多为:①盲目用宫扩张器或刮匙等分离宫腔粘性;②经腹部行子宫切开粘连分离术。以上两种方法效果不肯定,而且增加子宫上的瘢痕。随着宫腔镜手术的进展,宫腔镜直视下分离宫腔粘连更安全、可靠、准确、有效。随访结果表明,宫腔镜联合Ｂ超治疗宫腔粘连可较好地改善月经异常,促进受孕。

　　3.4  宫腔粘连术中的监测
   
　　近年有学者主张对估计分离有困难的宫腔粘连患者,宜在腹腔镜监护下行宫腔镜分离粘连术,以便及时发现被疏忽的子宫穿孔。笔者认为Ｂ超监测下,使充盈的膀胱及充满膨宫液的宫腔形成双重透声窗,可清楚显示子宫的轮廓、大小、厚度及子宫腔的回声光带是否居中,引导手术者分离粘连,粘连带切除后,形成一个四壁等厚、左右对称的宫腔,可避免腹腔镜监测对腹壁的损伤,是目前宫腔镜手术治疗中,较为简便、微创和理想的手术方法。本组86例中无1例发生子宫穿孔。

　　3.5  宫腔镜术后子宫内膜的修复及再粘连的预防
   
　　对于月经减少及闭经的患者，给予雌孕激素周期治疗，以促进子宫内膜的修复。子宫内膜修复的好坏，表现在月经的恢复、有无妊娠及妊娠的结局。我院有1例34岁，继发性闭经伴周期性下腹痛10年，宫腔镜诊断为重度IUA。先后分离3次，每次术后周疗3个月，周疗的第3个月周期腹痛消失。第5个月出现月经，至今正常。32例妊娠时间，半年内妊娠者5例，0.5～1年妊娠者11例，1年～2年内妊娠者21例。由此提示子宫内膜的修复时间是漫长的，治疗IUA要有持久战精神，切勿轻易放弃。其次术后酌情放置“O”型环，可预防粘连发生。1997年，Pabuclu［3］报道患者有轻度、中度IUA的患者，术后大部分不会发生再粘连，而重度IUA的患者60%会发生再粘连。我院86例IUA术后再粘连发生率为轻度0%（0/27），中度12.5%(6/44),重度53.3%(8/15)。术后宫腔放置宫内节育环可以预防再粘连，但再粘连的发生增加了取环与再分离的手术难度。有文献报道术后予双腔气囊导尿管放置宫腔1周，及应用透明质酸胶，预防再粘连获得较好的疗效,值得借鉴。

【文献】
  　　1 乐杰，主编.妇产. 第5版. 北京:人民卫生出版社,2000，22；368.

　　2 夏恩兰，主编. 妇科内镜学. 北京: 人民卫生出版社, 2001，106～107.

　　3 关铮，主编. 微创妇科学. 北京：人民军医出版社，2004.