板棒多轴螺钉系统后路枕颈固定疗效评价
作者：陈立言，彭新生，李佛保，万勇，廖威明
【关键词】 枕颈后路固定
摘 要：［目的］报道板棒多轴螺钉系统后路枕颈固定的初步疗效，探讨与其它内固定比较的优势。［方法］14例接受颈枕Summit板棒多轴螺钉系统固定，男9例，女5例。齿突发育不良并C1、2脱位3例，椎管肿瘤4例，C1、2转移癌并病理骨折、类风湿性关节炎并枕颈不稳与颅底凹陷症各2例，寰椎爆裂骨折并寰枢寰枕不稳1例。12例颈痛，13例有不同程度的脊髓损害表现，JOA评分平均124分。［结果］所有螺钉位置良好，无螺钉植入相关并发症。所有颈痛缓解。13例获随访，平均14个月。1例颈枕未融合，枕骨螺钉拔出，其它固定满意并坚固融合。神经功能均有不同程度恢复，JOA评分改善率为630％。［结论］板棒多轴螺钉系统后路枕颈固定安全可靠，取得了满意的临床疗效。与目前常用的固定方法比较具有一定优势。
关键词：枕颈后路固定； 侧块； 椎弓根； 内固定系统
Abstract：［Objective］To report the initial outcomes of occipitocervical fixation using platerodpolyaxial screw system and investigate whether this new system offers any advantage over other existing methods of fixation［Method］Fourteen cases（male 9,female 5）accepted cervicooccipital fixation with platerodpolyaxial screw systemThere were 3 cases of odontoid dysplasia with dislocation;spinal canal tumor in 3;2 cases of metastatic carcinoma with pathologic fracture of C1 and C2,rheumatoid arthritis with cervicooccipital instability,and fasilar impression;burst fracture of C1 with oecipitalatlantalaxial instability in 1Twelve cases had neck painThirteen cases had neurological deficits in different degreesJOA score was 124 on average［Result］The positions of all screws were goodThere was no complication related to inserting screwsAll neck pain releasedFourteenmonths followup was obtained on average in 13 patientsCervicooccipital nonunion was in one case and its occipital screws were pulled outTwelve patients had satisfactory fixation and got firm fusionAmeliotate rate of JOA score of the neurological function was 630%［Conclusion］These initial data indicate that posterior occipitocervical fixation using platerodpolyaxial screw system is safe and reliable,and satisfactory clinical outcome can be obtainedThe system appears to offer some advantages over other existing methods of fixation
Key words：Posterior occipitocervical fixation; Lateral mass; Pedicle of vertebra; Internal fixation system
枕颈后路固定方法很多，如骨板加钢丝、棒加钢丝、枕颈钢板，这些内固定都存在不同的缺点〔1、2〕。为克服上述内固定的不足，很多新的枕颈内固定器械已问世，Summit板棒多轴螺钉枕颈固定系统是其中一种，其临床疗效仍不清楚，也未见专门报道。作者应用该系统行枕颈固定14例，初步临床效果满意，如下。
1 材料与方法
11 一般资料
2003年9月~2005年3月，14例患者接受枕颈Summit板棒多轴螺钉系统固定治疗。男9例，女5例；平均年龄483岁。齿突发育不良并C1、2脱位3例，椎管肿瘤4例，C1、2转移癌并病理骨折、类风湿性关节炎并枕颈不稳与颅底凹陷症各2例，寰椎爆裂骨折并寰枢寰枕不稳1例。12例颈痛，13例有不同程度的脊髓损害表现，如四肢无力、行走不稳、手活动不灵、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射等。JOA评分为10~15分，平均124分。所有患者术前行X线片及MRI检查，CT扫描和三维重建8例，5例行MRA检查。
12 治 疗
7例患者入院后行颅骨牵引复位，2例牵引复位后手术，2例残留脱位，1例术中靠器械操作复位，1例未完全复位。固定在C2的螺钉均采用椎弓根固定，螺钉长度22~24 mm，C3、4的螺钉为侧块固定，螺钉长度14~16 mm。术后5例简单颈托固定2~3个月；6例给予支具固定3个月。
13 手术操作
在气管内麻下，体感诱发电位监测脊髓功能。患者取俯卧位，身体与地面平行，三钉固定头部，仔细观察头部位置，使眉弓垂线与地面垂直，透视观察颈椎位置，保持其生理曲线。因可通过器械进行复位，不强调必须使脱位在复位状态下手术，但如能在复位位置手术，损伤脊髓的可能性减小。枕外隆凸至C4做后正中切口显露，骨膜下剥离显露后部结构，枕骨旁开2 cm，C1后弓旁开15 cm，注意保护椎动脉，C2~4至小关节外缘。
内固定为Summit板棒多轴螺钉固定系统（DePuySpine）。枕骨板为倒Y形或T形，枕骨板固定螺钉长度9～12 mm，直径45 mm，为平头设计；棒直径为3 mm，在枕颈交界有一段4 mm直径的加强段。标准多轴螺钉直径35 mm，挽救螺钉4 mm，长度12～26 mm。全部组件为钛合金材料。
枕骨板固定2枚螺钉于枕外隆突下方正中，多轴螺钉固定C2椎弓根，C3、4螺钉固定于侧块。根据解剖学标志和术前术中测量决定进钉点的位置、方向和钉的长度，根据每一个患者固定的需要决定固定的节段。C2椎弓根进钉用Howington等〔3〕的方法，C3、4侧块进钉用改良Margel技术。C2进钉透视监测，C3、4侧块进钉根据解剖标志。
一般先植入螺钉再行肿瘤切除或椎管减压，如螺钉对这些操作影响时，后植入。固定时将棒裁剪为适合长度，预弯后置于多轴螺钉头和枕骨板固定槽内，因螺钉头可以60°圆锥形转动，上棒容易，但有时也需调整螺钉的深浅来适应棒安置。棒安装妥当后上外锁螺母。根据需要进行撑开、压缩和提吊等操作，以达到满意的复位固定及恢复颈椎力线，最后锁紧螺母完成固定。将固定节段去皮质，取髂骨植骨。
2 结 果
所有枕骨板、C2椎弓根螺钉及下颈椎侧块螺钉植入位置良好。1例因患者身材矮小，枢椎椎弓根螺钉头与枕骨板固定槽的距离短，而加强段太长，无法安装有加强段的固定棒，改用普通3 mm棒。所有患者脱位复位良好。术后头部位置无偏斜、仰头或低头等位置不佳情况。无硬膜撕裂、椎动脉损伤、神经根与脊髓损伤并发症。
术后所有颈痛得到缓解。13例获平均14个月随访（6~24个月）。根据侧位过伸过屈位片，内固定无松动和断裂以保持对线来判断融合情况，12例固定满意并坚固融合，无螺钉拔出及复位丢失（图1）。1例颈枕未融合，枕骨螺钉有拔出。所有患者神经功能均有不同程度恢复，JOA评分平均153分，改善率为630％。 图1寰椎前弓左侧鼻咽癌转移并病理骨折，后路颈枕固定融合（C1~3） a术前张口位片显示寰椎左前弓骨折，侧块向左移位 b术前侧位片 c术前CT显示寰椎左前弓破坏病理骨折 d术后侧位片 e术后CT显示C2椎弓根钉位置良好 f术后1 a随访侧位片，内固定位置良好，颈枕融合
3 讨 论
后路枕颈固定常用于类风湿性关节炎等引起的寰枕或C1、2关节不稳。因肿瘤、创伤、先天性异常、感染等破坏C1后弓和（或）C2后部结构，或者因手术需要必须切除这些结构时，C1、2稳定已不可能，而应选择枕颈固定〔1、2〕。
后路固定枕颈方法很多，概括起来有以下几种〔1、2、4~6〕：（1）局部单纯植骨，融合率低，需要牢固的外固定；（2）枕骨及椎板下钢丝加骨板或钢丝加棒固定，稳定性增加，融合率高，需牢固外固定。但椎板下钢丝易伤脊髓，椎板缺损时不能使用；（3）枕颈钢板的使用克服上述传统固定的缺点，具有能经C2椎弓根或C1、2关节固定，固定牢固，术后无须坚强外固定，融合率高等优点，临床取得了很好的效果。但也存在缺点：螺钉位置植入因板孔而受到限制，难以适应不同距离和方向的螺钉固定，特别是需延长固定节段时，使一些螺钉不能安置在最理想的位置，而精确的螺钉安放是防止损伤脊髓、神经根和椎动脉的保证；螺钉与板没有锁定而脱出；板塑形困难；较宽的板覆盖植骨面，特别在椎板切除时，造成融合问题。
很多新的板棒螺钉内固定系统出现，如Cervifix（Synthes）、Vertex M6（Sofamor Danek）和Summit（DePuySpine）等。理论上这些固定系统克服了枕颈钢板的缺点，能很好的适应不同患者的解剖差别，颈椎可侧块固定也可椎弓根固定，生物力学也稍微优于钉板系统〔1〕。但因使用时间短，特别是Summit系统，其临床疗效还不清楚，也无用于枕颈固定临床疗效的报道。而本结果显示，应用Summit板棒多轴螺钉系统固定满意。无硬膜、脊髓、神经根和椎动脉损伤并发症。除1例外，均固定满意并坚固融合，无螺钉拔出、内固定松动、复位丢失。表明该系统在枕颈后路固定能取得理想的临床效果，且安全可靠。虽然不能根据这些有限的资料来证实优于其它系统，但至少具有某些优势。由于病例数有限，随访时间不长，其临床疗效还需得到进一步的验证。
分析1例颈枕未融合，枕骨螺钉拔出的原因，主要与下列因素有关：患者身材矮小，倒Y型枕骨板安放位置偏下，造成其两翼贴近枕骨的后下方，覆盖植骨面，枕骨植骨面积很少，影响融合，同时枕骨板螺钉未固定在枕外隆突，降低了固定强度。因此，枕骨板螺钉应尽量安放在枕外隆突，使枕骨保留多的植骨床，同时螺钉固定也牢固，也不会出现枢椎椎弓根螺钉头与枕骨板固定槽间的距离不够而无法安装加强棒的情况。
尽管板棒多轴螺钉内固定系统有很多优点，但大部分这类固定系统枕骨固定板和颈椎固定棒常连成一体，也可能造成安装的困难，而且很多系统的枕骨固定螺钉固定在枕骨中线两侧薄的骨板上，强度较差，损伤颅内血管及脑的机会加大。在这些方面Summit系统具有优势。也可能正是发现上述问题，Vertex M6也改变了早期的设计，将原来枕骨板与棒一体的结构改为分体结构。
通过应用发现，Summit板棒多轴螺钉内固定系统具有以下优点：（1）枕骨板与颈椎螺钉之间的固定是通过单独的棒来完成，而且螺钉头和枕骨板固定槽具有活动性，使操作灵活方便，上棒非常容易；（2）枕骨板固定在颅骨最坚硬和厚实处，固定螺钉为45 mm，固定牢固，可减少穿入颅内损伤血管及脑的危险，而且固定螺钉只有2枚，使操作简化，平头螺钉也增加了安全性；（3）枕颈交界处棒有加强段，增加固定强度；（4）必要时可在C1侧块安置螺钉，增加固定强度或减少下颈椎的固定节段，从而减少了颈椎活动损失；（5）全部固定点为锁定固定，棒不会自螺钉脱出，并形成坚强固定，增加了融合机会；（6）可进行撑开、压缩、旋棒和提吊等操作。
总之，初步结果显示应用Summit板棒螺钉系统行后路枕颈固定安全可靠，取得了满意的临床疗效。与其它固定系统比较具有一定优势。
：
〔1〕 Stefan S,Bemard J.Occipitocervical instrumentation［J］.Techniques in Orthopaedics，2002,17（3）:287295.
〔2〕 Michael AU,Lemma Mesfin AL,Nicholas UA,et al.Occipitocervical fusion:a review of indications,techniques of internal fixation,and results［J］.Neurosurgery Quarterly,2001,11（2）:7785.
〔3〕 Howington Ju,Kruse JJ,Awasthi D.Surgical anatomy of the C2 pedicle［J］.J Neurosurg,2001,95（S1）:8892.
〔4〕 McCullen G,Garfin SR.Spine update:cervical spine internal fixation using screw and screwplate constructs［J］.Spine,2000,25（5）:643652.
〔5〕 刘景堂，唐天驷，杨惠林，等.枕颈钢板系统在枕颈融合中的应用［J］.脊柱脊髓杂志，2004，14（1）：3840.
〔6〕 王超，尹绍猛，阎明，等.使用枢椎椎弓根螺钉和枕颈固定板的枕颈融合术［J］.中华外科杂志，2004，42（12）：707711.
