BO原理在下肢粉碎性骨折治疗中的应用
作者：宋世锋，姚伦龙，黎早敏，曾 凡，张熙民，张光强，郑南生，陈世强
【关键词】 骨折
摘 要：［目的］利用BO原理指导内固定材料在下肢粉碎性骨折的应用，减少骨折端的血供破坏，有助于骨愈合。［方法］针对所有类型的下肢粉碎性骨折，术中不剥离骨膜及游离碎骨片，要求间接对线复位，固定相对稳定。动力髁钢板固定粗隆下骨折18例、固定股骨下端粉碎性骨折16例；解剖钢板少钉固定粗隆下骨折26例、固定股骨下端粉碎性骨折24例；加压钢板少钉固定股骨干粉碎骨折27例、固定胫腓骨粉碎骨折31例；LCDCP少钉固定股骨干粉碎骨折26例、固定胫腓骨粉碎骨折22例；交锁髓内钉固定股骨干粉碎骨折25例、固定胫骨粉碎骨折18例；单臂外固定架胫腓骨粉碎性骨折103例；单臂外固定架加有限螺钉治疗胫腓骨粉碎性骨折56例；有限螺钉加石膏或夹板治疗胫腓骨粉碎性骨折21例。［结果］治疗413例，随访6～18个月，平均105个月，骨愈合408例，占9878%。股骨骨折不愈合1例，畸形愈合2例（成角>20°），胫腓骨骨折延迟愈合2例，不愈合4例。［结论］BO的间接对线复位、固定相对稳定及保护骨折端软组织等优点有利于骨折愈合，尤其适应于长骨干的粉碎性骨折。
关键词：骨折； 固定； BO原理
Abstract：［Objective］To treat the low limb comminuted fracture with biological osteosynthesis as a guide in order to decrease damage of periosteal blood supply and increase the bone healing.［Method］For all types of long bone comminuted fracture in low limbs, the operation was taken for keeping connection of bone fragment with periost, indirect reduction through mechanical line, relative stable fixation and there is no need for anatomical reduction.Eighteen cases of intertrochanteric comminuted fractures and 16 cases of low femoral comminuted fractures were treated with DCS.Twentysix cases of subtrochanteric comminuted fractures and 24 cases of low femoral fractures were fixed with anatomical steel plate in less screws.Twentyseven cases of femoral shaft comminuted fractures and 31 cases of tibia and fibula comminuted fractures were fixed with compressive plate in less screws.Twentysix cases of comminuted fractures of femoral shaft and 22 cases of tibia ones were fixed with LCDCP in less screws.Twentyfive cases of comminuted fractures of femoral shaft and 18 cases of tibia ones were fixed with locking intermedullary nails.One hundred and three cases of comminuted fractures of tibia and fibula were fixed with extrafixture.Fiftysix cases of comminuted fractures of tibia and fibula were fixed by unilateral multipurpose external fixing.Twentyone cases of comminuted fractures of tibia and fibula were fixed by unilateral multipurpose external fixing with limited screws and plaster.［Result］A total of 413 cases had been treated and followed up within 6～18 months(average 10.5 months). Four hundred and eight cases had bone union and accounted for 98.46% in all cases. One case had nounion and two cases had malunion in femoral fracture. Two cases had delayed union and four cases had nounion in tibia fractures.［Conclusion］It is useful for the bone blood supplying and healing with biological osteosynthesis of reducing bone fracture indirectly and fixing one relatively,especially for comminuted fracture of long bone shaft.
Key words：Fracture; Fixation; BO principle
长段骨干粉碎性骨折的治疗较为困难，其方法也多样，关键的骨愈合问题受到了广大学者的关注。AO学派在临床应用中发现了该理论的不足，近几年来逐渐演变为以生物学为主的内固定观点，即BO(Biological Osteosynthesis)新概念。本文了自2000～2005年3月在BO原理的指导下，治疗下肢长骨粉碎性骨折413例，取得了满意的疗效，现总结报告如下。
1 临床资料
11 一般资料
病例413例，男性324例，女性89例，年龄18～72岁，平均365岁。均为新鲜骨折，其中开放性骨折246例，闭合性骨折167例，受伤时间为6 h～20 d。致伤原因：伤226例，高空坠落伤115例，摔伤72例。
12 骨折部位及类型
粗隆下骨折的Seinsheimer Ⅳ～Ⅴ型44例；股骨干粉碎骨折78例；股骨下段骨折的AOC型40例；胫腓骨粉碎性骨折251例。
13 治疗方法
解剖钢板少钉固定粗隆下粉碎性骨折26例，固定股骨下段粉碎性骨折24例(图1、2所示)；加压钢板少钉固定股骨干粉碎骨折27例，固定胫腓骨粉碎骨折31例(图3、4所示)；LCDCP少钉固定股骨干粉碎骨折26例，固定胫腓骨粉碎骨折22例；动力髁钢板固定粗隆下粉碎性骨折18例，固定股骨下端粉碎性骨折16例(图5、6所示)；交锁髓内钉固定股骨干粉碎骨折25例，固定胫骨粉碎骨折18例(图7、8所示)；单臂外固定架治疗胫腓骨粉碎性骨折103例(图9、10所示)；单臂外固定架加有限螺钉治疗胫腓骨粉碎性骨折56例；有限螺钉加石膏或夹板治疗胫腓骨粉碎性骨折21例。
14 手术要点
141 内固定的选择及应用 接近髁部的长骨干粉碎性骨折，选择动力髁或髁钢板、解剖钢板；股骨干粉碎性骨折选择交锁髓内针、DCP及LCDCP等，将钢板按骨干解剖预弯；胫骨开放性粉碎性骨折选择体外架，开放性伤口在A及B1类及闭合性骨折可选择交锁髓内针；骨折块分离过远时选用2～3枚拉力螺钉加外固定。
142 复位方法及固定 采取间接复位法，即牵引对准力线，用带尖的复位钳临时钳夹骨折块，安放固定材料的手法及操作要轻柔。采用钢板时，先上近段钢板螺钉，再压帖骨折块，在调整力线、无短缩和无旋转的情况下拧上远段钢板螺钉。
143 切口及骨膜保护要求 股骨选择外侧切口。胫骨选择前外侧弧形切口，不切开或不剥离骨膜，保护碎骨折块与骨膜的连续性。如骨膜在受伤时剥离较多，可将皱缩的骨膜摊开覆盖于骨折块上并缝拉几针。
144 粉碎骨折块复位要求 粉碎骨折块不要求解剖复位，用尖性复位钳靠拢即可；要求骨折块的至少有2/3与临近骨块相帖，较大的骨折块分离>5 mm者，可选用1～2枚拉力钉靠拢固定；不能用螺钉的骨折块（如髓内针或严重开放骨折）可用可吸收线或粗丝线在骨膜外缝绑，骨折块中间不能有软组织嵌入。
2 结 果
治疗病人413例，随访6～18个月（平均105个月），骨愈合408例，占9878%。股骨骨折不愈合1例，畸形愈合2例（成角>20°），胫腓骨骨折延迟愈合2例，不愈合4例。
3 讨 论
AO技术在临床已应用多年，取得了较好的效果。但其应力遮挡效应及骨折的愈合等问题受到了后人的关注，分析其主要弊端在于过分地追求固定系统在力学上的稳定性，而忽视了骨的生物学特性［1］。针对AO技术的不足，后来的学者Gerber等人相继提出了生物学固定（Biological osteosynthesis， BO）的新概念，即：(1)远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；(2)不强调骨折的解剖复位（关节内骨折除外）；(3)使用低弹性模量的内固定物；(4)减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等［1］。在骨折的愈合上，AO的Ⅰ期骨愈合在拆除固定后发生再骨折的几率较高。而BO强调的Ⅱ期骨愈合，认为其大量的骨痂有利于骨的重建与塑性，其强度也较骨折Ⅰ期愈合为大。作者认为：BO的观点强调骨折固定的相对稳定，允许骨折端有一定的生物力学刺激，类似于中西医固定骨折的“动静结合”；而保护骨折端的软组织附着与血供，则类似于中西医固定骨折的“筋骨并重”［2］。两者不同点在于：BO使用手术及器材达到这一目的，而后者则以夹板、牵引、外固定架或有限手术为主。随着BO的,其相应的固定材料也越来越多,大多以保护骨膜或软组织血供和弹性模量为焦点。但作者认为：BO的发展逐渐的形成了理论，原则也日益明确［3］。那么凡遵循BO的原则在临床上应用的方法、材料和器械等，能在西医手术下达到生物学固定为目的的手段和技术，均应属于BO范畴。本文在BO理论的指导下，了以不同的材料与方法下肢粉碎性骨折，现分别讨论如下：
31 长钢板少钉的应用
治疗长骨干的粉碎性骨折，按BO的观点，主要在于保护骨折块及其周围的软组织的血供，即以微创的术式进入到骨折端，利用桥式钢板固定骨折，充分保证粉碎骨折片与软组织的附着及连接，以获得Ⅱ期骨愈合［4］。本文的DCP、LCDCP及解剖钢板在下肢粉碎性骨折的应用，即起着桥式钢板的作用，无需加压固定。DCP和LCDCP适合于股骨干和胫骨的粉碎性骨折，本组不需要剥离骨膜，后者在理论上保护了钢板下骨和骨膜的血供，实际上两者在本组病例的骨愈合方面无明显差异。上述的两种钢板的两端以3～5枚螺钉固定，粉碎骨块仅靠拢即可，骨折端无支撑作用；而靠钢板的弹性模量起着生物固定和支撑的作用。在肢体适当活动时，骨折端可有一定的生物刺激，利于Ⅱ期骨痂的形成。解剖钢板适合于粗隆下、股骨髁上及胫骨远近段的粉碎性骨折，其特点是顺应骨骼解剖弧形，不需太大的预弯钢板，但因近髁部骨质为松质骨，螺钉固定的强度有限，功能锻炼时应为慎重。从临床疗效来说，治疗长骨干粉碎性骨折，间接复位-生物固定在多方面均比坚强固定优越［3］。
32 95°角钢板及动力髁的应用
这两种内固定材料适合于股骨粗隆下及髁上骨折。其较长的钢板固定骨折两端，实际上起着桥式连接的作用。钢板靠骨折两端固定，微创操作保证了粉碎骨片的血供，利用钢板桥的自身弹性，对骨折端有一定的生物刺激作用，骨折为Ⅱ期愈合，故其符合BO原理。近髁部的骨折临近关节的部位，因而受肢体重力的影响较大，其应力可集中在骨折端，不当的早期活动可增加剪切力。就此，临床上可见角钢板折弯及断裂现象，近几年作者已少用此钢板。从临床观察及力学角度而言，动力髁钢板明显优于角钢板。
33 交锁髓内针的应用
髓内针在长骨干骨折的治疗中是一种弹性固定。其骨折愈合方式为Ⅱ期愈合，符合BO的要求。治疗粉碎性长骨干骨折，使用交锁髓内针可控制旋转和短缩。按髓内针手术的要求需闭合穿针固定。实际上操作十分困难，不但延长了手术时间，碎骨片的对位也难以理想。本组病例全部采用骨折端小切口切开复位：仅暴露骨折端，不剥离骨膜，保留碎骨片与软组织的连接。逆行插针后，在保持骨长度与不旋转的情况下锁钉。轻柔靠拢骨折块，分离趋势较大的骨块用可吸收线或丝线在钢丝或大号圆针的导引下捆扎固定。在扩髓与不扩髓的问题上诸学者争议较大，似乎不扩髓更符合BO的观点。但在临床上，胫骨骨折的不扩髓进针和锁钉还较容易；而在股骨干的不扩髓进针和锁钉就较困难。若选择较细的髓内钉，担心在粉碎性骨折中力度不够。故作者采用骨干峡部部分扩髓的方法，操作及选材也较容易。交锁髓内针的锁钉在远近端至少要各锁上1枚，本组股骨干骨折不愈合1例，可能与远端锁钉未能锁上有关。
34 外固定架的应用
外固定架是一种治疗骨折的弹性外固定装置。本组病例使用的为上海生产的单臂外固定架，其可以维持良好的固定，又可随时调整或加压，也可使其动力化而产生纵向的刺激作用，骨折愈合为Ⅱ期愈合。术中不论闭合或开放性骨折，均采取间接复位，以外固定架维持力线与长度。在保护骨折局部血供方面，外固定架显得较为优越，突出了骨折微创治疗及BO的特点，尤其适合于污染较重的开放性骨折的治疗。本组主要应用于胫腓骨开放性粉碎性骨折，骨折愈合较为满意。在开放性骨折，若骨折端皮肤缺损并骨外露，可行局部旋转皮瓣或双蒂皮瓣以覆盖骨外露，保护及增加了骨折局部的血供。本组中有4例胫腓骨下段骨折不愈合，与感染及软组织损伤较重有关（图7、8所示）。
35 结合固定技术（Combined fixation technic, CFT）
结合固定技术是指有限的内固定加适当的外固定技术治疗骨折。外固定架可结合1～2枚拉力螺钉固定治疗胫腓骨粉碎性骨折,主要考虑骨折块分离太远，采用小切口和不剥离骨膜固定较大分离骨块；石膏或夹板结合1～2枚拉力螺钉固定治疗胫腓骨粉碎性骨折, 手术方法同上。CFT适合于闭合性、A类开放性骨折及病人困难者，但要把握好外固定对力线的维持。结合固定技术或有限手术的中西医结合技术在理论上更符合BO的原理［１］,骨折愈合也较好,方法简单。但石膏或夹板结合拉力螺钉固定粉碎性骨折,其稳定性较差, 外固定的护理及力线问题要特别注意。
35 BO的康复问题
BO在骨折固定上强调的是相对稳定,术后的功能锻炼不能按AO的要求在术后立即进行,要根据骨折的内固定选择逐渐进行。即使粉碎骨折两端固定比较牢靠者，由于骨折断端的粉碎骨块主要靠连接材料支撑，其力度不够，不可过早的锻炼和负重。本组有2例股骨粉碎骨折术后复查较晚，出现的畸形与过多过早的活动有关。术后的肌肉主动收缩和“踝泵”运动可早期进行。膝髋关节可在术后2周后作主动及被动的屈伸运动，这时的碎骨片已纤维连接，再移位的可能性不大。下地部分负重要在1个月后根据X线片检查骨痂生长情况决定。
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［1］ 康庆林，张春才，戴力扬．生物学内固定（ＢＯ）概念、原理与方法［Ｊ］．矫形外科杂志，2003，11（3）:270-272.
［2］ 顾云伍，韩 慧，尚天裕.中西医结合治疗骨折新概念［Ｊ］.中国骨伤.2001,14(1):3-4.
［3］ 王亦璁.BO与AO的不同之处［Ｊ］.骨与关节损伤杂志,2002,17(1):3-5.
［4］ 王亦璁.骨折治疗的微创术式［Ｊ］.中华骨科杂志,2004,24（1）(骨科教程):78-81.
