一期交锁髓内钉内固定治疗双侧股骨干骨折

              作者：张海波，张世清，王义生 '

【关键词】  股骨干骨折

　　摘  要：

　　［目的］探讨一期交锁髓内钉(IIN)内固定双侧股骨干骨折(FSF)的疗效和应用价值。［方法］自1998年3月～2005年3月，21例双侧FSF采用一期IIN治疗。年龄29～48岁，平均396岁，闭合性骨折35肢，开放性骨折7肢。其中股骨上1／3段18肢，中1／3段11肢，下1／3段13肢。术后平均5 d开始CPM功能锻炼。［结果］21例均获得随访，随访时间6～32个月，平均115个月。所有骨折均获得骨性愈合，平均愈合时间155周。无脂肪栓塞综合征(FES)、肢体短缩、感染及断钉发生。远期疗效按马元璋标准评定，肢体关节功能恢复优良率905％(19／21)。［结论］应用一期IIN治疗双侧FSF，具有创伤小、术中出血少、固定牢靠、骨折愈合时间短、允许双膝关节早期功能锻炼和术后并发症少等优点，可获得满意疗效，值得推广。FES的预防要予以重视。

　　关键词：股骨干骨折；  交锁髓内钉；  手术治疗

　　Abstract：［Objective］To investigate the efficacy and the  application  value  of  interlocked  intramedullary nailing (IIN) for bilateral femoral shaft fracture (FSF).［Method］Twentyone cases of bilateral FSF were  treated by IIN between March 1998 and March 2005. Their average  age was 39.6 (ranged 29～48). Thirtyfive  limbs  of  them  were closed fractures, and 7 limbs were opened.Among them,18 limbs had fractures in the upper  third  of  the  femoral shaft, 11 limbs in the middle third and 13 limbs  in the  lower  third. The  continuous passive motion began averaging 5 days after operation.［Result］The  average followup period was 11.5 months (6 to 32  months).Clinical bone healing was achieved after 15.5 weeks (10~30 weeks).NO fat  embolism  syndrome(FES), shortening,infection or break of nail occurred in all patients.The long term  effect was evaluated according to Ma Yuanzhang's evaluation standard, 90.5%(19/ 21)   showed excellent function of joints and limbs.［Conclusion］IIN provides  a  satisfied  approach  to  the  treatment  of bilateral FSF.It has the advantages of fewer invasions,less blood loss,steady fixation,short healing time, early function recovery and less  complication. This  kind  of treatment is worth to be recommended for  the  bilateral  FSF,prevention of FES should be  emphasized on.

　　Key words：Femoral fracture;  Interlocking intramedullary nail;  Surgical treatment

　　股骨干骨折致伤因子能量大，  临床上多肢体骨关节损伤 (multiple extremity injury，MEI)常见，其中双侧股骨干同时骨折为MEI的重要类型之一，手术时机的把握、治疗方法的选择以及术后的康复方式等是综合治疗此类创伤的关键环节，忽视哪一个环节，均直接影响治疗效果。本院自1998年3月～2005年3月采用一期交锁髓内钉(interlocked intramedullary nailing，IIN)固定技术治疗双侧股骨干骨折(femoral shaft fractute，FSF)21例，取得了良好的临床效果，报道如下。

　　1  临床资料

　　11  一般资料

　　本组21例，男19例，女2例。年龄29～48岁，平均396岁。均为新鲜骨折。闭合性骨折35肢；开放性骨折7肢，  其中双肢均为开放性骨折2例。按Gustilo和Anderson分类：Ⅰ型4肢，Ⅱ型2肢，Ⅲ A型1肢。致伤原因：伤12例，坠落伤5例，摔伤2例，重物砸伤2例。骨折部位：股骨上1／3段18肢，中1／3段11肢，下1／3段13肢。骨折类型按AO／ASIF分类法分型：A型14肢(A1型5肢、A2型6肢、A3型3肢)，B型23肢(B1型11肢、B2型10肢、B3型2肢)，C型5肢(C1型3肢、C2型2肢)。合并伤8例：脑外伤4例，胸部闭合伤2例，其它部位骨折2例。

　　12  治疗方法

　　双侧或单侧为开放性骨折者均在伤后65 h内急诊清创、内固定；双侧为闭合性骨折者首先行双下肢皮牵引，积极治疗合并症，均于伤后7 d内生命体征已稳定时手术治疗。术中情况：平均手术时间(按切开皮肤至缝合切口完毕，开放性骨折者再加上清创时间)210 min，平均输血量600 ml。骨折平面与内固定方法见表1。29肢采用闭合复位，13肢采用小切口或有限切开辅助复位。3例6肢采用不扩髓固定，余36肢均采用扩髓固定。全部应用静力固定。顺行IIN的近端与梨状窝平齐，逆行IIN的钉尾距关节软骨下2～5 mm。

　　表1  骨折部位与内固定方法（略）

　　13  术后处理

　　(1)术后严密观察病人是否出现呼吸衰竭症状和意识障碍，定期复查血常规，动态检测动脉血气分析和血红蛋白氧饱和度，通过补液、必要时输全血等预防低血容量的发生；(2)应用抗生素及抗凝药5～7 d；(3)术后1 d行股四头肌及小腿三头肌等长舒缩活动，术后平均5 d行双下肢交替CPM屈髋屈膝被动功能锻炼；（4）做双上肢伸展扩胸运动，鼓励深吸气；（5）防止肩胛骨和骶尾部皮肤受压；（6）依据骨折愈合情况，决定主动活动膝关节和扶拐下地时间。

　　2  结  果

　　本组术后均未发生脂肪栓塞综合征(fat embolism  syndrome，FES)。术后X线片显示解剖复位8肢，功能复位34肢(图1、2)。所有病例随访时间6～32个月，平均115个月。42肢骨折均获得骨性愈合，平均愈合时间155(10～32)周。本组未发生肢体短缩、感染及断钉等并发症。远期疗效评定按马元璋的评定标准［1］，优14例，良5例，可2例，差0例，肢体关节功能恢复优良率达905％。在使用逆形IIN的13肢中共有9肢在本院取出髓内钉，均发现髁间窝入钉口处由纤维组织覆盖。

　　图1  双侧FSF术前X线片（略） 

　　图2  双侧FSF术后X线片（略） 

　　3  讨  论

　　31  双侧FSF的临床特点

　　(1)因受伤机制的多样性和复杂性，双侧FSF的骨折类型可呈现多种不同的组合形式；(２)严重创伤、多发骨折的患者FES发生率高［2］，同时伴有低血容量性休克的MEI患者即处于FES高危状态［3～4］，双侧FSF发生FES的危险性不同程度存在于术前、术中和术后的各个阶段；（３）对内固定器材的力学性能要求更高，若选择应用不当，双下肢极易出现关节僵硬、骨折畸形愈合、延迟愈合和不愈合等并发症。

　　32  一期IIN内固定的优越性

　　双侧FSF一期有效内固定可减少出血和组织的耗氧量，从而减轻伴随损伤，有利于骨折本身的恢复，减少FES的发生机率，给全身和护理创造有利条件，有效预防肺炎、褥疮等并发症。IIN目前已成为治疗FSF的金标准［5］,尤其是闭合穿钉内固定符合骨折生物学愈合的要求［6］，对双侧FSF骨折断端血供干扰少，加速双侧骨折愈合，IIN置入的位置处于骨干的力学中心，在冠状面和矢状面上同时具有与骨相同的力学行为，这点与接骨板固定截然不同［7］，其突出优点是即使是粉碎骨折活动时也相对不疼［8］，均有利于双侧髋膝同期行功能康复锻炼。

　　33  手术方式的选择

　　(1)顺行与逆行IIN的选择。一组60例四肢长管骨骨不连中因选用内固定器械不当或操作失误占816％［9］，内固定器械选择的恰当与否直接关系到愈后。股骨上、中1／3段骨折应选用顺行IIN，股骨下1／3段骨折应选用逆行IIN即倒打钉。对于股骨下1／3段骨折，若应用顺行IIN，主钉跨越骨折线距离较短，且远端近侧锁钉过于接近骨折线，局部不稳可致延迟愈合或髓内钉断裂；(2)闭合与开放复位的选择。生物接骨术的概念是不剥离骨折端部位骨膜和软组织，不强求骨折片解剖复位，提倡闭合复位和功能复位，但对大碎骨块翻转或刺入周围肌肉无法利用牵引和手法复位者，可采用有限切口加以手法复位［10］，应特别注意保留碎骨块上的软组织；（３）扩髓与不扩髓固定的选择。当患者存在血容量不足、休克、肺挫伤等合并症时，肺部负荷的增加可能造成肺功能障碍［11］，本组双侧均为开放性骨折者2例和单侧为开放性骨折者1例共6肢，因急诊手术时伴有血容量不足症状，故采用不扩髓固定，以降低对肺功能的进一步损害，余病例因手术时不伴有血容量不足，均行扩髓固定，扩髓后因插入直径较粗髓内钉，增加了髓内钉抗弯强度；（4）静力与动力固定的选择。正确使用瞄准器，使静力固定简便确切，能有效维持肢体长度、抗旋转等。

　　34  注意事项

　　(1)几乎所有长骨干骨折患者均合并有脂肪栓塞，但并非所有患者均为FES，术前对伤情进行正确评估，及时纠正血容量不足和休克，是预防FES的根本所在［１２］，对FES的防治应贯穿于双侧FSF的整个救治过程。Ten Duis报道双侧FSF的FES发生率为33％［3］，本组未发生FES与对此病的预防高度重视和尽早手术固定有关；(2)手术组人员具备完善的IIN手术技能且配合默契，尽量缩短手术时间；(3)根据病人的实际情况制定出具有个性化的术后功能锻炼计划，兼顾双膝，实现骨折愈合与功能康复同步进行。

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