胫骨平台骨折的治疗―附126例报告
【关键词】 骨折
摘 要：
［目的］提高胫骨平台骨折的治愈率，降低伤残率。［方法］对126例胫骨平台骨折进行回顾性分析，平均随访20个月。探讨临床分型、措施与预后的关系。［结果］(1)本组126例，优86例，良21例，可14例，差5例，优良率849％；(2)Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型各自的优良率为9545％、833％、625％，P<001：(3)保守与手术治疗的优良率分别为915％、791％，P<005；(4)手术患者解剖复位与非解剖复位的优良率分别为85％、7037％，P>005。［结论］(1)劈裂分离<5 mm、塌陷移位<3 mm的骨折仍可保守治疗，不宜任意扩大手术适应证；(2)手术复位残留<3 mm的塌陷，不影响功能恢复，不宜一味追求解剖复位；(3)内固定材料的选择以固定可靠、对组织剥离少、保护骨折部和皮肤的血运为原则；(4)尽可能保留半月板；(5)疗效与骨折的类型有关。
关键词：骨折； 胫骨平台； 治疗
Abstract：［Objective］To increase the cure rate and decrease the disabilities rate of tibial plateau fracture.［Method］The clinical classification, management, and prognosis of tibial plateau fracture were studied by following 126 cases in 20 months.［Result］(1)126 cases were followed and the result was: excellent: 86 cases,good: 21 cases, acceptable: 14 cases, bad: 5 cases. The cure rate was 84.9 %.(2) The cure rates of type Ⅰ,Ⅱ and Ⅲ were 95.45%,83.3%,62.5%(P<0.01).(3) The cure rates of conservative and operative managements were 91.5%，79.1%(P<0.05).(4) The cure rates of anatomical reduction and non-anatomical reduction were 85 %,70.37 %(P>0.05).［Conclusion］(1)Displaced fracture with vertical split <5 mm, depression <3 mm can also be managed by means of conservative management, does not magnify the use of operation.(2)Displaced fracture with depression <3mm after operation is acceptable, it is not necessary to achieve anatomical reduction. (3)Criteria of internal fixation devices: should be fit in shape and size, of minimal destruction to soft tissues and blood supply to the broken ends and the skin.(4)To preserve the meniscus as long as possible.(5)Prognosis is dependent to the type of fracture.
Key words：Fracture; Tibia plateau; Treatment
胫骨平台发生骨折对膝关节的完整性、稳定性和活动性都有影响。曾炳芳等指出，由于伤情复杂，胫骨平台骨折的变数很大，其治疗依然是对创伤骨科医师的一大挑战［1］。2000年1月～2003年12月，作者共收治胫骨平台骨折141例，选择资料完整和随访时间8个月以上病例126例进行分析，现将随访结果报告如下。
1 临床资料
11 一般资料
本组126例，其中男85例，女41例，年龄18～78岁，平均29岁。均为新鲜骨折。致伤原因：高处坠落伤6例，伤111例，钝器伤7例，塌方压砸伤2例。
12 骨折类型
根据《实用骨》分为3种类型［2］：Ⅰ型：轻度移位。单髁或双髁骨折，无移位或移位在5 mm以内，塌陷在2 mm以内，对关节功能影响较小。本组有44例。Ⅱ型：中度移位。单髁或双髁骨折，关节面塌陷在10 mm以内，骨折移位及劈裂。本组有66例。Ⅲ型：重度移位。单髁或双髁骨折，塌陷在10 mm以上，移位、劈裂及粉碎，膝关节严重不稳定，亦可为双髁“Y”形骨折。本组有16例。
其中，外侧平台骨折76例，内侧平台骨折31例，双髁骨折19例。
13 治疗方法
131 非手术治疗
本组无移位骨折8例，有积血者，先抽出积血，石膏夹外固定1周后改用石膏管型固定，3～4周后拆除石膏(自伤后算起)，患膝不负重状态下伸屈功能锻炼。有移位骨折，劈裂移位<5 mm、塌陷<3 mm者48例，合并膝骨性关节炎1例(78岁)，内外侧平台均粉碎严重2例，采用骨牵引，并在牵引下早期活动患膝关节。
132 手术治疗
本组有67例劈裂移位>5 mm,或塌陷>3 mm，行手术复位，以松质骨拉力螺钉、T型或L型支撑钢板、骨螺栓等同定。其中，54例以自体髂骨植骨，9例行交叉韧带修补，6例行侧副韧带修补，1例行半月板切除术。
14 统计分析
用Excel统计软件，对资料采用单因素方差分析，P<005为差异有统计学意义。
2 结果
21 总体疗效
随访8～48个月，平均20个月。疗效按雍氏评分标准，总分为10分，即关节稳定性占4分，关节活动情况占4分，疼痛情况占2分。评分后达9分以上者为优，8分者为良，7分者为可，6分以下者为差。本组126例，结果为：优86例，良21例，可14例，差5例，优良率849％。见表1。
表1（略）
22 各型疗效
3种类型各自的优良率为：Ⅰ型：9545％、Ⅱ型：833％、Ⅲ型：625％，见表1。经方差分析，F=9097048>F005(2；123)=30699，P<001。
23 手术组疗效
本组67例手术病例中，40例达到解剖复位，27例未能达到解剖复位、但移位均<3 mm，其疗效的优良率分别为85％、7037％，见表2。经统计学分析，F=3403242
表2 手术患者解剖复位与非解剖复位的疗效比较（略）
24 非手术组与手术组疗效比较
本组126例，59例采用保守，其中，Ⅰ型44例，Ⅱ型13例，Ⅲ型2例，其疗效的优良率为915％。67例采用手术治疗，其中，Ⅱ型53例，Ⅲ型14例，其疗效的优良率为791％。见表3。经统计学分析，F=555105>F005(1，124)=3917549，P<005。
表3 非手术组与手术组的疗效比较（略）
3 讨论
31 手术治疗与非手术治疗的评价
恢复良好的关节稳定、正确的负载分布及平整的关节面，是所有负重关节骨骨折治疗的主要目标。对于开放性骨折；劈裂骨折块移位>5 mm，塌陷移位>3 mm，及合并韧带损伤或血管、神经损伤的胫骨平台骨折，采用手术治疗。本组67例采用手术治疗(见图1)，其疗效的优良率为791％。对于无移位骨折，或有移位、但劈裂分离<5 mm、塌陷移位<3 mm(见图2)的骨折及内外侧平台粉碎严重、手术无法修复的骨折可采取保守治疗。本组59例采用保守治疗，其疗效的优良率为915％。经统计学分析，显示2组疗效的差异有统计学意义(P<005)，见表3。所以，只要适应证掌握得好，非手术治疗有其优势，不宜任意扩大手术适应证。王亦璁指出，对胫骨髁骨折，非手术治疗并不意味着要接受一个坏的治疗结果，一些病例的长期随访表明其结果意想不到的良好［3］。
32 手术中复位程度的要求
胫骨平台骨折属于关节内骨折，通常要求解剖复位。然而，临床上的随访表明，未能达到解剖复位的患者，只要胫骨平台下陷<3 mm，仍然可以通过恢复期关节锻炼时的磨合、塑造和半月板的作用而恢复得理想(见图3)。本组67例手术病例中，40例达到解剖复位、27例未能达到解剖复位(<3 mm的移位)，其疗效的优良率分别为85％、7037％，经统计学分析，显示2组疗效的差异无统计学意义(P>005)，见表2。所以，在手术过程中，能达到解剖复位的当然理想，但不宜一味追求解剖复位。蔡春水等报道，胫骨平台塌陷骨折复位固定后，再次塌陷不可避免，只是程度不同而已［4］。
33 内固定方式的选择
单髁移位骨折，用支撑钢板和松质骨拉力螺钉固定。双髁移位骨折，宜用骨螺栓加松质骨螺钉固定，也可用双侧支撑钢板固定。粉碎性骨折，用克氏针在健侧髁上打孔，以钢丝在不同角度将骨折块复位固定；较大骨折块，也可选用多枚松质骨拉力螺钉固定。总之，选择简单而可靠的内固定方式，力求对组织剥离少，保护骨折部和皮肤的血运。
34 软组织损伤修复的重要性
侧副韧带损伤严重并修补困难时，作者采用了肌腱转移修补方法。对于半月板损伤，行修补，而不轻易切除。有研究认为，所有术中发现的半月板损伤均为血运区周围纵行撕裂，即红-白撕裂或红-红撕裂，这种撕裂已被证实有很高的愈合率，而且其本身绝大多数无临床症状［5，6］。本组有1例切除了半月板，随访中发现患者有创伤性关节炎。由于半月板的特殊功能，所以术中尽可能保留半月板，这有利于预防或减轻创伤性关节炎。
35 骨折类型与疗效的关系
胫骨平台骨折的疗效与骨折的类型有关(P<001)，Ⅰ型骨折疗效最好，Ⅱ型次之，Ⅲ型最差（表1）。
36 术后外固定和功能锻炼对康复的影响
一般认为外固定超过4周者，膝关节的活动往往会受到影响［2］，对非手术治疗者，石膏制动不宜超过4周。合并交叉韧带损伤的手术治疗患者，石膏制动8周。负重时间应在12周以后，部分Ⅲ型患者，需16周以上，并拍X线片显示已骨性愈合方能负重。术后的康复锻炼是重要的，本组有2例在手术台上膝关节被动屈曲功能良好，但术后病人未按医嘱进行功能锻炼，以致膝关节屈曲受限。
：
［1］ 曾炳芳，罗从风重视胫骨近端骨折的治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6：241-243．
［2］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨［M］．北京：人民军医出版社，2005，3：756-761．
［3］ 王亦璁．骨与关节损伤［M］．北京：人民卫生出版社，2004，3：1037．
［4］ 蔡春水，张毅，赵新建，等．胫骨平台塌陷和劈裂骨折的手术治疗［J］．矫形外科杂志，2003，11(23)：1611-1612．
［5］ 庞贵根，王宏川．胫骨平台骨折的治疗进展［J］．中国骨伤，2002，15：121-123．
［6］ 马少云，曹建斌，陈利新，等．林可钢板并植骨治疗胫骨平台骨折［J］．中国矫形外科杂志，2005，13(18)：1398-1399．
