转子下外展截骨治疗先天性髋内翻长期疗效观察

               作者：刘玉昌 于振武 王汉林

【关键词】  髋内翻

    摘  要：［目的］分析股骨转子下外展截骨先天性髋内翻的长期疗效。［方法］对17例(21髋)先天性髋内翻行股骨转子下外展截骨术，术后平均随访136 a。［结果］所有股骨头骺板早期闭合，平均106(5～13)岁；股骨颈部三角骨块于术后5(3～10）个月闭合；14髋股骨大转子过度增长，所有患者均有不同程度股骨颈短缩；1例术后6 a发生膝外翻。［结论］手术促进股骨近端骺板和三角骨块早期闭合，稳定髋关节，但引发髋关节周围形态的畸形。截骨同时行股骨大转子骺阻滞是防止股骨大转子过度增长的方法之一。

　　关键词：髋内翻；  先天性；  外展截骨；  转子下截骨

　　Longterm folllowup of coax vara after valaus subtrochanteric osteotomy

　　Abstract：［Objective］To evaluate the longterm results of valgus subtrochanteric osteotomy for congenital coax vara［Method］Valgus subtrochanteric osteotomies were carried out on 21 congenital coax vara hips(17 patients)The average duration of followup was 136 years［Result］Premature closure in the proximal femoral epiphysis was found in all patients,the average age at proximal physeal closure was 106 years(5~13 years)The average healing time of the triangular juxtaphyseal osseous fragment was 5 months(3~10 months）after osteotomyFourteen hips had greater trochanteric overgrowthShort femoral necks of different degrees were found in all patientsA genu valgum was found in 1 case after 6 years from osteotomy［Conclusion］The valgus subtrochanteric osteotomy can accelerate premature closure of the proximal femoral epiphysis and triangular fragmentIt may lead to various deformities around hip as well as stabilize the hip jointGreater trochanteric apophyseodesis in osteotomy procedure is one of the methods to prevent greater trochanteric overgrowth

　　Key words：Coax vara;  Congenital;  Valgus osteotomy;  Subtrochanteric osteotomy

    先天性髋内翻临床并不少见，治疗方法较多，各家报道的方法和效果不一，作者对1981~2001年间行股骨转子下外展截骨术的17例(21髋)先天性髋内翻患儿，进行了平均136 a的长期随访，结果如下。

　　1  临床资料

　　本组17例(21髋)，男11例，女6例，左髋8例，右髋5例，双髋4例；手术时年龄5～13岁，平均78岁。所有患儿均有跛行和外展受限、无力。11例肢体长短差异10～25 cm，13例Trendelenburg征(+)，HS角平均68°(45～90°)，HE角(股骨头骺中心线与股骨干纵轴夹角)平均102°(90～115°)，5髋大转子增高，所有骺板均未闭合。所有患儿均在行内收肌切断后，行股骨转子下外展截骨后4孔钢板固定，术后髋人字石膏固定6~8周，待拍片证实骨折愈合后，下地负重行走。

　　2  结  果

　　17例均获得随访，随访时间平均136(3～22)a。本组术后测得HS角平均29°(25～40°)，HS角138°(130～155°)。股骨颈部三角骨块于术后5个月(3～10个月)闭合；骺板于三角骨块愈合前后闭合，平均106岁(5～13岁)。4髋Trendelenburg征(+)；7例肢体差异10～25 cm，仅1例患肢短缩大于3 cm，行股骨延长术；14髋大转子过度增长，外展无力，没有股骨大转子过度增长的患者无外展无力发生；本组患者均有不同程度股骨颈短缩；无股骨头坏死、髋关节脱位及髋关节疼痛发生。1例术后HS角40°，HE角144°，术后2 a髋内翻复发再次行外展截骨。1例随访6 a时，发生患侧膝外翻，行股骨截骨矫形术。

　　3  讨  论

　　31  先天性髋内翻发病机理及诊断标准

　　先天性髋内翻是由于股骨颈部先天缺陷引起的股骨颈干角小于110°。一般认为是由于股骨近端骨骺发育不正常，股骨颈骨化障碍，运动中的压力过度，以及内分泌代谢紊乱，使骺板不能抵抗机械性剪切力发生髋内翻。骺板在内翻时不仅仅是发生在冠状面的内翻，同时伴有矢状面股骨头骺后倾。Hui Taek Kim等认为：股骨颈部三角骨块是由于股骨颈软骨内骨化障碍和不正常的剪切力通过减弱的股骨颈区域形成，类似于SalterⅡ型骨骺骨折〔3〕。

　　对于先天性髋内翻的诊断，必须具有以下特征：(1)股骨颈干角变小。(2)股骨近端骺板宽而较垂直。即HE角增大。(3)股骨颈近骺处有三角骨块。(4)干骺端不规则骨化。(5)股骨颈变短。(6)股骨头和股骨干无异常变化〔4〕（图1）。

　　32  手术指征和年龄的选择

　　孙丹舟等〔7、8〕认为：当HE角小于45°，HS角大于110°时，先天性髋内翻有可能自愈，可以暂缓手术。同时，许多作者〔1、4〕观察到在对于HE角大于45°的患者中均无自愈倾向，这可能是当HE角小于45°，骺板压力分量大于剪切力分量，使骺板得以发育；当HE角大于45°，骺板所受剪切力分量大于骺板压力分量，使髋内翻加重而无自愈倾向。作者观察到在髋内翻截骨后，矫正位置后的骺板在愈合过程中，将逐渐由垂直方向向水平直至于水平位愈合(图2、3)，这也说明当髋内翻畸形不严重时畸形有自愈倾向。但是，这种自愈倾向也只限于小年龄患儿，患儿8岁以后，髋关节获得正常塑性的可能性迅速减少。因此，在观察到8岁时，如髋内翻仍存在，就应手术治疗。对于髋内翻患儿，只要HE角大于45°，无论HS角的大小均有手术指征。

　　对于手术年龄，很多作者〔1、4、5、8〕将手术的最小年龄选择为2~3岁。作者同意其他作者手术年龄以4~5岁开始手术为宜的观点〔6、7〕，因为患儿年龄过小，不容易使用内固定，并且手术将明显加速骺早闭，使短颈畸形加重。

 
　　先天性髋内翻截骨手术的目的是：(1)重新放置骺于较水平位置。(2)加快股骨颈骨缺陷的愈合。(3)创造较正常颈干角。根据Pauwels髋关节生物力学理论：截骨后骺板位置越接近水平，内翻的髋关节剪切力变为压应力也越大，同时髋关节机械构造在压应力下很好塑性。因此，骺板的位置对于手术成功与否起着决定性作用，而HS角仅起次要作用，这一点已被很多作者证实〔1、4、5、8〕。Shekar认为外展截骨术后HE角小于38°，95％髋内翻无复发；Kristen认为术后HE角小于35°，效果理想；王春会等认为术后HE角小于30°，髋内翻畸形可获得满意矫正。作者认为：外展截骨后HE角应尽量接近正常值25°，使骺板所受压应力接近正常，使髋关节正常塑形。同时截骨角度增大后，相对于延长了短缩的下肢，使下肢短缩差异变小，即使截骨后HS角偏大，也不可能引起髋关节脱位。

　　34  三角骨块和骺板转归

　　手术后将出现明显三角骨块愈合和骺板早闭，这一点所有作者已达成共识，但对于其机理观点不一〔3、5、8〕。作者认为手术对骺板刺激性很小，不会因手术本身损伤骺板而早闭，而是因为手术后将处于近垂直位的骺板改为近水平位，使骺板所受剪切力变为压应力，加速发育不正常的骺板和三角骨块修复，引起骺早闭，这种骺板早期闭合类似于骺板损伤的修复。

　　本组中三角骨块于术后4～12个月闭合，骺板闭合时间与三角骨块愈合时间基本一致〔4〕，闭合时年龄7～13岁，说明手术年龄越小，骺板闭合时间越早，股骨颈发育越差，股骨颈短缩越严重，这也是作者主张于4～5岁手术的原因。骺板在闭合期间，骺板有逐渐由近垂直位向水平位至愈合的趋势，本组1例双侧先天性髋内翻右侧股骨截骨术后HE角20°(图2)，随访3 a时HE角0°(图3)，HE角的变化正说明了这一点，骺板的闭合也标志着髋内翻的稳定〔5〕。

　　35  短颈畸形、肢体不等长和大转子过度增长

　　本组中所有患儿均有短颈畸形，这也于其他作者报道一致〔4〕。作者认为：短颈畸形是髋内翻的特征之一，它是因为骺板软骨内骨化障碍，股骨颈发育迟缓所致，同时术后骺早闭加重了短颈畸形。短颈畸形的存在和股骨颈的内翻双重作用使下肢不等长，但截骨后股骨颈的相对延长减少了肢体不等长的发生。使得肢体不等长一般不严重〔1、4〕。本组中7例肢体差异1～23 cm，仅有1例患肢短缩大于3 cm，行股骨延长术。

　　对于股骨大转子过度增长，各家报道原因不一〔1、4、8〕，作者认为髋内翻的股骨大转子过度增长与Perthes病后遗扁平髋中股骨大转子过度增长相似，由于内翻后大转子增高，外展肌群松弛，大转子骺和骺板的生物力学发生改变，使骺板过度增生引起大转子过度增长。在大转子过度增长的患儿中部分外展无力(6／14)，但是，无大转子过度增长的病例中无外展无力。为防止大转子过度增长，Shekar推荐行大转子骺阻滞术，但是没有明确的骺阻滞指征。作者观察到在1例双侧髋内翻的患儿中一侧螺钉固定于股骨大转子骺内(图2)，未发生大转子过度增长，但是骺亦没有闭合；而另一侧螺钉未固定大转子骺，大转子发生过度增长(图3)。这说明将螺钉固定骺板1 a左右，可以引起部分骺板损伤，延缓大转子发育，而又不引起骺闭合。因此，在行股骨截骨时将上段螺钉固定于大转子骺可阻滞股骨大转子骺的发育，防止股骨大转子过度增长。

　　36  髋内翻并发膝外翻问题

　　下肢机械轴线经股骨头、膝、踝中心，髋内翻时短颈畸形和患侧重心外移使机械轴线外移，使股骨远端、胫骨近端骺内侧压力加大，增大膝关节外翻角，发生膝外翻，并且外展截骨可加重膝外翻的发生〔2〕。髋内翻并发膝外翻一直未引起重视，本组中1例术后6 a随访时发生膝外翻，行股骨截骨矫形术。因此，髋内翻病人要注意膝外翻的发生，如两者并发可同时手术。
　
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　　〔1〕  Kristen C.Coxa vara:outcome of valgus osteotomies［J］.J Pediatr Orthop,1997,17:220224.

　　〔2〕  Jong Sup ShimGenu valgum in children with coax vara resulting form hip disease［J］.J Pediatr Orthop,1997,17:225229.

　　〔3〕  Hui Teak Kim.Congeaital coxa vara computed tanographic analysis of femoral retroversion and the triangular metaphyseal fiagment［J］.J Pedlatr Orthop,2000,20:551556.

　　〔4〕  Shekar S.Longterm results of vaglus for congential coxa vara［J］.Chin Orthop,1993,294:204210.

　　〔5〕  王春会，张质彬，戴祥麟,等.外展推移截骨术治疗先天性髋内翻［J］.中华小儿外科杂志，1998，12(6):361362.

　　〔6〕  卢世璧,译.坎贝尔骨科手术学［M］.济南：山东技术出版社，2001，2：10381039.

　　〔7〕  王汉林，主编.小儿骨与关节畸形诊断治疗学［M］.人民军医出版社,2003,5556.

　　〔8〕  孙丹舟，唐成林，赵宝林,等.小儿先天性髋内翻Borden截骨术后12年以上随访［J］.中华小儿外科杂志,1996，17（2）：9899.