脑卒中后患者护理干预的效果

【摘要】  目的 探讨护理干预对脑卒中后患者的康复效果。 方法 采用前瞻性队列研究设计，运用方便抽样原则选择福建省三所省级综合性2005年4-6月康复出院的脑卒中后患者80例，随机分为干预组和对照组，由专业护士实施3个月护理干预；运用脑卒中影响量表（Stroke Impact Scale，SIS）作为评估和评价工具；使用两因素两水平的重复测量方差分析等统计学方法对结果进行分析。 结果 护理干预对脑卒中后患者的情绪、移动能力、参与有显著促进作用；对患者的力气、交流、基本生活自理能力/工具性日常生活活动（ADL/IADL）、手功能、总体生存质量方面的促进作用随着时间的变化逐渐增强，其中力气、ADL/IADL、总体生存质量在干预3个月后能显示出干预效果，而交流、手功能方面需要随访更长的时间才能显示干预效果；护理干预在脑卒中后患者的记忆与思维方面尚未出现明显效果。 结论 护理干预可有效地提高脑卒中后患者的生存质量。

【关键词】  脑血管意外； 干预性研究； 康复护理； 日常生活活动； 生活质量

    ABSTRACT:  Objective  To evaluate the effect of nursing intervention on post-stroke patients.  MethodsUsing the prospect cohort research, a convenient sample of 80 stroke victims from three provincial general hospitals were divided into the intervention group and the control group rabdomly.  The intervention group received nursing intervention for three months.  The stroke impact scale(SIS) was used as the assessment tool, and the statistical methods such as analysis of variance of repeated measurement.  were applied.  Results  The nursing intervention has significant effect on patients’ emotion, mobility, participation, and etc.  The effect of nursing intervention on strength, communication, activity of daily life(ADL)， overall QOL increased along with the time.  The effect of intervention on strength, ADL and overall QOL was found at 3 months after intervention, but the effect on communication and function of hands can be tested only through longer follow-up.  The effect of intervention on memory and thinking of life of post-strokes has not been detected.  Conclusion  Nursing intervention was an effective method for improve the quality of life of post-strokes.

    KEY WORDS:  cerebrovascular accident; intervention studies; rehabilitation nursing; activities of daily living; quality of life

    脑卒中后患者除了瘫痪、失语、失用、智能障碍等生理功能受损，还可能包括情感、精神、社会功能、角色功能等方面的障碍。护理在致力于提高患者生理功能和心理功能的同时注重患者社会角色功能的恢复，不仅力求使患者回归社会，而且要使其具有一个良好的整体功能状态，提高其生存质量。

    1  对象和方法

    1.1  对象  选择福建省3所省级综合性医院2005年4-6月康复出院的脑卒中后患者80例，根据随机数表分为干预组40人，对照组40人；干预组年龄（67.50±9.02）岁（48～82岁），对照组年龄（64.00±9.91）岁（46～83岁），两组比较无统计学意义（t=1.403，P=0.305）。在一般资料和疾病资料方面包括性别、文化程度、婚姻状况、照顾类型、工作、月收入、医疗支付方式、脑卒中类型、病变部位、合并症干预组和对照组均衡可比（P>0.05）。诊断参照［1］标准，并经头颅CT或MR检查确诊。纳入标准：年龄≥45岁、首发脑卒中并同意配合调查和随访的福州市区患者。排除以下脑卒中患者作为研究对象：（1）短暂性脑缺血；（2）蛛网膜下腔出血；（3）严重认知功能障碍；（4）并发严重心、肺、肝、肾疾病；（5）伴恶性肿瘤；（6）感觉性失语（7）先天聋哑；（8）肢体残疾者。

    1.2  方法(采用前瞻性队列研究设计)

    1.2.1  评价方法  80例患者发病后1个月，应用文献［2］（Stroke impact scale，SIS）进行评定，其中76例在发病后4个月时完成随访评定。调查表由患者本人在安静的环境下独立填写完成，因病情或文化程度等原因无法完成者，由其家属或者他人帮助填写。所有资料均统一收集并经过两次复核，及时填补缺失项，以保证资料的完整性和准确性。SIS量表共59个条目，涉及力气、记忆与思维、情绪、交流、移动能力、手功能和参与8个方面（8个分量表）。

    1.2.2  干预方法  采用入户指导、电话咨询、信访追踪等相结合的干预方法，干预时间为3个月。干预内容：（1）脑卒中相关知识的健康，包括：脑卒中的流行病学情况，实施护理干预的目的和意义，脑卒中的主要病因、临床特征、主要诱因、先兆症状、主要并发症及其危害；（2）脑卒中后康复技能的指导，包括：肢体功能锻炼、日常生活能力锻炼、言语锻炼方法指导和注意事项的讲解；（3）饮食指导；（4）安全用药指导；（5）家庭安全设施和配套辅助设施方面的指导和改善；（6）心理健康教育。

    1.3  统计学处理  采用SPSS 13.0软件包对数据进行处理。一般资料和疾病资料采用描述性统计等进行分析；护理干预效果采用卡方检验、t检验、重复测量方差等进行分析。

    2  结  果

    干预后实际随访到干预组37人，对照组39人，失访4人，失访原因均为脑卒中复发，随访率95%。失访者和访到者的年龄、性别等一般资料和疾病资料无差别。

    干预前干预组和对照组在生存质量的各个维度和总体生存质量方面没有显著性差别（P>0.05）；干预组在干预前后和对照组在干预前后生存质量的各个维度和总体生存质量方面发生了改变（表2）。采用两因素（干预因素和时间因素）两水平（干预前和干预后）的重复测量方差分析结果表明，护理干预因素在脑卒中后患者的情绪、移动、参与方面有显著性作用；护理干预措施在力气、交流、基本生活自理能力/工具性日常生活活动（ADL/IADL）、手功能、总体生存质量方面的作用随着时间的变化会逐渐增强，其中力气、ADL/IADL、总体生存质量在干预3个月后能显示出干预效果，而交流、手功能方面需要随访更长的时间才能显示干预效果；干预措施在脑卒中后患者的记忆与思维方面尚未出现显著性效果。表1  干预前后干预组和对照组生存质量各维度的比较

    3.1  护理干预在脑卒中后患者生存质量方面  本研究使用SIS量表，从力气、记忆与思维、情绪、交流、ADL/IADL、移动能力、手功能和参与8个方面进行评估，针对评估的结果有针对性的实施个性化干预，使得实施的干预措施更为全面和有效。在干预过程中，主要采取以下方法：（1）通过发放宣教材料、组织患者及其家属听讲座来提高脑卒中后患者及其家属对脑卒中相关知识的认识。（2）在示范并教会患者及家属简便易学的偏瘫康复操外，为了避免患者在家中因缺少锻炼器材而耽误康复锻炼的情况，在本次研究中充分利用或者改造家庭便利的资源，加强患者偏瘫肢体功能锻炼。（3）通过鼓励患者从事家务劳动，增强患者的自信心和主动性，不仅可以使已经恢复的肢体功能得到巩固，减轻患者家庭的负担，而且使患者感受到生活的乐趣。良好的心理状态有助于肢体功能的恢复，肢体功能康复方面取得的进展加强了患者及家属对康复的信心，形成一个促进康复的良性循环。（4）通过促进患者参与听广播、看电视、下棋等安静的娱乐活动开始，逐步帮助患者开始关注患病前的兴趣、爱好，鼓励患者在社区活动，参加家庭和社区的聚会，促使患者早日恢复患病前的参与活动。

    3.2  护理干预在脑卒中后患者记忆与思维方面  本研究中干预措施在记忆与思维方面尚未见显著性效果，可能是因为：（1）SIS量表本身的原因。有专家指出SIS在记忆与思维方面问题的难度比较低，仅能评定中度损害患者的功能受限情况［3］，而本研究对象大多数为轻、中度的脑卒中后患者，这可能是造成干预效果不明显的原因之一。（2）随着年龄增加，脑内神经细胞数目和某些中枢神经递质减少，大脑血流量以及耗氧量逐渐减少，老年人较易出现记忆与认知功能的减退、反应迟钝，特别在信息提取上的障碍表现的更为明显［4-5］。本研究对象中>60岁的患者占74.6％（>70岁的患者为43.8％）。脑卒中可以破坏正常脑部结构，加快记忆与思维功能的退化［4］,无论是生理性退化还是病理性退化都是不可逆的，这可能是护理干预效果不显著的另一个原因。

    3.3  护理干预在脑卒中后患者交流和手功能方面  研究结果显示，护理干预对脑卒中后患者的交流和手功能方面的效果会随着时间延长而逐渐增强，但在干预3个月后尚未显示明显效果，分析原因可能是：（1）交流方面需要随访更长的时间才能显示干预效果，这和交流和记忆与思维关系极为密切有关，在前期研究中也得到证实［2］。（2）在手功能方面需要随访更长的时间才能显示干预效果，分析原因可能是因为手的功能牵涉到很多精细动作，恢复较下肢慢。

    脑卒中后患者生存质量的影响因素很多，但是护理干预作为一个重要的影响因素已经被越来越多的研究所证实［6-7］。目前国内大部分护理干预研究中都忽视了时间因素的作用，有部分研究没有设立平行对照组，仅干预前后进行自身对照；也有些研究以干预后干预组和对照组进行比较。因此与同类研究相比，本研究中采用重复测量方差分析方法获得的结果更有说服力；而且本研究将生存质量量表运用到护理干预措施的评价中，并在使用前验证其具有较好的信度、效度、反应度［2］，保证了评价结果的可信性和有效性。

【】
  ［1］ 全国第四届脑血管病会议. 各类血管病诊断要点［J］. 中华神经科杂志, 1996,29(6):379-380.

［2］ 朱雪娇,姜小鹰． 脑卒中专用量表的测试研究［J］． 实用护理杂志, 2006,22（4A）:3-5．

［3］ Duncan P W,Bode R K,Min L S,et al. Rasch analysis of a new stroke-specific outcome scale: the stroke impact scale［J］. Arch Phys Med Rehabil, 2003,84(7):950-963.

［4］ 尹文刚,赵玉华． 脑卒中对老年人智能状态的影响［J］． 中国康复理论与实践, 2003,9(7):429-430.

［5］ 席焕久. 新编老年医学［J］. 北京:人民卫生出版社,2001:47.

［6］ 姜小鹰,朱雪娇． 脑卒中后患者生存质量影响因素的研究［J］． 中国康复理论与实践, 2007,13(2):120-121.

［7］ 冯正仪,张 华,胡永善,等． 社区脑卒中病人家庭康复护理干预方案的制定［J］． 护理研究, 2002,16(6):367-368.