瘢痕疙瘩形成机制及治疗研究进展
【关键词】 瘢痕疙瘩
瘢痕疙瘩（keloids）是一种继发于创伤结缔组织过度增生和透明性变的皮肤病，它常在易感人群中因为外伤后发生，定义为一种超过损伤境界的皮肤或角膜的瘢痕[1]。由于发病机制十分复杂，方面尚无突破性。现就近年来有关瘢痕疙瘩的发病机制及治疗研究进展做一综述。
1 发病机制
1.1 遗传机制
Marmeros等[2]收集了14个瘢痕疙瘩家系96例患者（男36例，女60例），其中7个家系3代患病，5个家系4代患病，2个家系5代患病。Saed等[3]应用单链构象多态性和DNA测序技术对P53基因的突变进行研究，发现P53基因的突变使成纤维细胞过度增生，细胞凋亡减少，形成瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩在不同人群的发病率、表现形式和治疗反应性的不同提示多基因参与该病的形成。
1.2 免疫机制
有人认为，瘢痕疙瘩的形成是一种特殊免疫反应。第一次损伤后处于潜伏期，第二次损伤（如手术）后会很快复发、增大，形成瘢痕疙瘩，类似于第二次免疫反应。同时，瘢痕组织中存在着大量的淋巴细胞、树突状细胞以及免疫球蛋白，进一步表明瘢痕过度增殖与免疫有密切关系[4]。瘢痕疙瘩组织中还可见到大量浸润的白细胞，组织中α趋化因子的含量增加，树突状细胞表达趋化因子受体增加，产生强烈的免疫反应，也进一步证实了免疫机制参与瘢痕疙瘩的形成与发展。但也有人认为[5]，虽然免疫在瘢痕形成过程中起重要作用，但主要是朗罕细胞和白细胞介素4（L?4）与瘢痕形成密切相关，肥大细胞、T淋巴细胞和巨噬细胞以及γ干扰素（γ?2FN）的影响不大。
1.3 细胞学和分子生物学机制
瘢痕疙瘩最主要的组织病特征是病变部位胶原等细胞外胶质的过度沉积，Cohen等[6]研究发现，胶原合成的关键酶—脯氨酸羟化酶的活性在瘢痕疙瘩中较正常的皮肤高出近20倍，同时，胶原酶的活性也较正常皮肤高，瘢痕组织内胶原酶活性远远高于正常皮肤组织。因而认为，瘢痕增生中胶原的沉积，不是由于降解减少，而是由于胶原合成不成比例增加所致[7]。这可能是与胶原mRNA转录有关的DNA编码区的异常开启或增加有关，或者是内源性细胞生长因子参与的结果。
2 治疗方法
2.1 外科治疗
早在1844年Druit就用手术来切除瘢痕疙瘩，经一百多年的发展，手术方式多种多样，如切除缝合、皮片移植、皮瓣移植等，但是，瘢痕疙瘩单纯手术切除后的复发率为45%～100%[8]，故单纯切除仅在某些特殊情况下施行，如严重影响功能、自觉症状难以忍受、发生癌变等，手术应遵循伤口减张、无创操作、适时拆线的原则。
2.2 物理疗法
2.2.1 压力疗法
压力疗法的机制一般认为是使瘢痕的毛细血管受压萎缩，数量减少，造成瘢痕组织相对缺血，加速组织中胶原结节的降解，促进胶原与表皮的平行排列，抑制成纤维细胞的增殖，加快瘢痕疙瘩的成熟和软化。尽管压力疗法有效，但治疗时间（每次18～24h/d）维持至少需6个月，且有效压力不易维持，所以该方法需要进一步完善。
2.2.2 放射疗法
Klumpar等[9]对186瘢痕疙瘩患者进行放疗，予以射线28GY/次，照射2～3次，随访8个月至17年，复发率为17%，同时有43%的患者有后遗症，主要是局部皮肤色素沉着，红斑、瘙痒、感觉异常，疼痛等。现在多用于手术切除后早期使用预防复发或与激素局封合用。
2.2.3 激光治疗
常用的有CO2激光、He?Ne激光、ND?YAG激光等。Henderson[10]使用CO2激光治疗82例瘢痕疙瘩的患者，虽然引起伤口延迟愈合，但效果较好。而Sbaffer等[11]167例病例报告发现激光疗法能改善患者瘙痒不适，减少红斑，缩小瘢痕疙瘩的厚度及大小，但复发率高达75%～95%。因此激光疗法需要更多的病例和追踪判断疗效。
2.3 药物治疗
2.3.1 传统中药
（1）积雪草甙。积雪草具有清热解毒的功效，它的有效提取物为积雪草甙，它是三萜皂甙化合物，实验证明它能促进伤口愈合，体外试验发现它可以抑制成纤维细胞的生长繁殖及影响胶原的合成，它的作用机制可能是多方面的，其中包括诱导成纤维细胞的凋亡[12]。
（2）苦参碱。苦参碱属于四环喹嗪啶类，是苦参的有效成份，药理学实验显示它能抑制胶原形成所释放的羟脯氨基酸的合成，从而减轻纤维化。它可能使成纤维细胞DNA复制及有丝分裂障碍，抑制成纤维细胞增殖，使S期DNA合成减慢，细胞停留于G0～G1期。诱导细胞的凋亡。并使细胞群体培增时间延长，且与药物浓度成正相关，但不使细胞DNA发生变异[13]。
2.3.2 西药治疗
(1)皮质类固醇药物。皮质类固醇药物能抑制成纤细胞的增殖，降低瘢痕组织中毛细血管内皮芽的增生。Chowdri[14]报告手术后用去炎松局封，有效率达83.7%，平均观察3个月，复发率8.1%。最近又有新的皮质类固醇药物得宝松问世。
（2）抗代谢药物。这类药物可以干扰细胞核酸合成，破坏DNA复制，阻止细胞分裂增殖。Khaw[15]等实验显示该类药物能抑制结膜下及硬化组织中成纤维细胞的生长。
（3）维甲酸类药物。维甲酸类是维生素A在体内代谢的中间产物，它促使上皮生长，减少胶原合成，使FB的DNA合成减少，进而抑制FB生长。它还能使瘢痕FB前胶原的基因表达受抑。
（4）硅胶。硅材料（Silicone material）可有效减轻局部的瘙痒和疼痛，增加瘢痕的柔韧性，部分还可缩小瘢痕，根据Fulton[16]和Katz等[17]的报道，使用硅胶涂层抑制术后瘢痕疙瘩的有效率达75%～85%。Gold[18]的前瞻性对照研究表明，外科手术后局部应用硅胶涂层对瘢痕疙瘩的高危患者有明显的预防作用。
（5）平阳霉素的治疗。有报道[19]用2%利多卡因局麻后将8mg的平阳霉素局部注射入瘢痕疙瘩内，可直接干扰细胞组织的新陈代谢，抑制成纤细胞增殖，使血管闭塞，血流中断，营养缺乏，最后瘢痕组织萎缩，病人自觉症状消失，起到有效的治疗作用。本疗法的作用机制：①平阳霉素能与铜或铁离子结合，使氧分子转化成自由基，从而使瘢痕细胞DNA链断裂，阻止DNA复制，干扰细胞分裂增殖，它周期性作用于G2及M期，并延缓S/G2边界期及G2时间，故能抑制成纤维细胞的过度增殖，抑制胶原纤维合成，从而抑制瘢痕增生。②平阳霉素破坏胶原纤维细胞，促进胶原溶解，使瘢痕退化。③平阳霉素杀伤血管内皮细胞，使瘢痕血供减少，促使瘢痕软化、消失。
【】
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