膝内翻合并骨关节炎的微创治疗
作者：闫明 陈德生 张志刚 闫连元
【关键词】 膝内翻截骨
摘 要：［目的］探讨膝内翻合并骨关节炎的一种微创手术方法及近期疗效。［方法］自2003年10月~2004年9月选择膝内翻的骨关节炎患者16例(17膝)行胫骨结节下截骨全环外固定器(可矫正成角同时肢体延长，北京外固定研究所制)固定，同时关节镜下清理。术后内侧延长矫正下肢力线。［结果］全部患者得到了平均102个月的随访，疼痛均明显减轻，患肢FTA由平均1876°降至1743°，优良率达823％。［结论］胫骨结节下截骨全环外固定器内侧延长结合关节镜清理治疗膝内翻的骨关节炎属微创手术，重建下肢正常力线结合关节镜清理能确切减轻疼痛，近期疗效十分满意。
关键词：微创；膝内翻截骨；外固定；关节镜；骨关节炎
Minimally invasion therapy for the osteoarthritis of knee with ganu varum
Abstract：［Objective］To study a minimal invasive approach for the osteoarthritis of knee with genu varum and short term results［Method］From October 2003 to September 2004,16 patients (17 knees)underwent the infratuberosity osteotomy,fixation of the external fixator and arthroscopic debridementsThe weight bearing line of lower limbs was corrected by lengthening the medial aspect of external fixator postoperatively［Result］All patients were followed up for an average of 102 monthsThe pain of the knees decreased significantly,and the FTA was corrected from 1876 to 1743 averagedlyThe satisfactory rate was 823%［Conclusion］This operative procedure is a new minimally invasive therapyReconstruction of the weight bearing line of lower limbs and arthroscopic debridements can decrease the pain certainlyThe short term result is very satisfactory
Key words：Minimal invasion;Osteotomy;External fixation; Arthroscopic osteoarthritis
膝关节骨性关节炎临床上可分为原发性和继发性2类，原发性膝骨关节炎病因不十分明确，继发性膝骨性关节炎有明确的病因，如：创伤、感染、先天性或发育性骨关节病等。疼痛为就诊的主要原因。自2003年10月~2004年9月，作者选择伴膝内翻的骨性关节炎患者(主要为继发性)16例(17膝)采用胫骨结节下截骨，全环外固定器固定，同时关节镜下清理，术后内侧延长，逐渐矫正膝内翻畸形，重建下肢正常力线，近期疗效满意。现将所得经验介绍如下。
1 临床资料
本组16例(17膝)，男11例(12膝)，女5例；年龄19~56岁，平均41岁。病因：3例(4膝)为胫骨内髁骨骺早闭，6例为胫骨平台骨折保守治疗后，2例为胫骨平台骨折内固定术后骨性愈合(内固定均已取出)，5例为原发性膝骨性关节炎。全部病例均有膝内翻畸形。膝关节疼痛病史1~4 a，平均18 a。
11 临床评估及X线测量
111 临床评估
根据Hernigou的评估标准确定疼痛程度：Ⅰ度：无疼痛，无因膝关节活动而出现的症状；Ⅱ度：轻度疼痛，疼痛与天气有关或与行走超过1 000 m有关；Ⅲ度：中度疼痛，行走不到1 000 m即疼痛，但开始站立或负重时无疼痛，偶尔服用止痛药；Ⅳ度：重度疼痛，开始站立或休息时疼痛，需常规服用止痛药。本组病例Ⅱ度1例，Ⅲ度8例(9膝)，Ⅳ度7例。9例患肢有轻度短缩1~25 cm，平均17 cm。对患者手术前后膝关节功能的评估利用日本整形协会公布的膝关节骨性关节炎的评定标准，包括：步行能力30分，上下台阶能力25分，膝关节活动度35分，肿胀10分，满分100分。本组膝关节功能综合评分33~68分，平均48分。
112 X线测量
本组病例均术前拍摄全下肢负重位CR片，测量FTA(股胫角)183~191°，平均1876°。
12 手术方法
121 组装外固定器
采用腰麻或连续硬膜外麻醉，仰卧位，气囊止血带加压前预先组装外固定器。此外固定器共有4层环架，截骨线的远近端各2层，使近端2层环架平行于患肢的胫骨平台关节面，远端2层平行于踝关节面，用3根带活动关节的可延长纵杆连接上下2组环架，使活动关节位于胫骨结节下方的截骨线水平，并且其中1根纵杆需位于胫骨的内侧中线，其余2根纵杆均匀分布。外固定针准备6枚直径25 mm不锈钢针。
122 关节镜下清理膝关节
常规关节镜入路(外上、内下、外下)清理剥脱的软骨片、增生的骨赘及滑膜，取出游离体，髁间窝撞击者，扩大成形，关节面明显粗糙处以打磨头磨圆滑，损伤的半月板修整或全切，时间约30~40 min，撤出关节镜。
123 截骨并固定外固定器
于胫骨结节下方两侧行纵行切口分别长约2 cm，依次切开至骨膜下，骨膜下仔细环形剥离，使成套状，注意保持骨膜完整和不作骨膜外组织剥离。确定截骨平面，尽量靠近胫骨结节，保护骨膜，以线锯垂直胫骨锯开，至仅有胫骨前侧少量皮质未断即停止。由足部套入预装好的全环外固定器，截骨线近端2层环架平行胫骨平台放置，最近端环架距胫骨平台关节面至少1 cm，防止进入关节。因外固定器已经预先装好，截骨线远端2层环架平行踝关节，并且1根纵杆正位于胫骨内侧中线，3根纵杆上的活动关节恰位于截骨线水平。最近及最远2层环架各以2枚于胫骨内交叉25~45°的外固定针固定，其余2层各以1枚外固定针固定，以拉针器拉紧后，拧紧外固定器上所有连接夹，再完全截断胫骨，此时骨折端应无移位。完整缝合骨膜，关节内及截骨处均放置负压引流，操作时间约35~45 min。
13 术后处理
术后24 h去除引流，练习下肢肌肉等长收缩，术后3 d床上练习膝关节屈伸，术后7~10 d，扶双拐部分负重练习行走，同时开始单独延长内侧纵杆，每日06 mm，分4次延长。每周拍片，可利用3根带关节的可延长纵杆调整各方向的成角。可根据X线片的FTA或外观满意后停止延长。本组病例平均延长时间为32 d，停止延长后扶单拐部分负重行走。
2 结果
21 本组16例(17膝)得到了6~15个月的随访，平均102个月，截骨愈合时间45~6个月，平均55个月去除外固定器。全部患者双下肢长度相差均小于1 cm。去除外固定器后，根据X线片测量FTA171~179°，平均1743°，根据日本整形协会公布的膝关节骨性关节炎的评定标准术后评分56~87分，平均71分，较术前平均提高23分。
22 根据窦宝信标准评价术后优良率(表1)表1 关节镜下软骨退变程度与术后效果（略）
关节镜下软骨退变的程度依照OgiliveHarris标准进行分类。总优良率为823%。
3 讨论
31 骨性关节炎的发病机理及重建正常下肢力线的重要作用
骨性关节炎的特征可概括为:(1)功能退变;(2)软骨损害;(3)关节表面周围的新骨形成。机械和生物学因素的相互影响是发病的原因〔1〕。本组病例主要选择年龄较轻的继发性骨关节炎，主要病因为关节软骨的机械性损害，由于膝内翻使胫骨平台内髁应力过大，软骨下骨发生微骨折，逐渐形成坏死、硬化、囊变等造成疼痛。同时关节内碎片被滑膜中的吞噬细胞吞噬，使滑膜增生并肥厚。正常膝关节的60％~75％的负荷通过内侧，正常行走时下肢力线摆动的瞬间使内侧负荷大大增加，故原发性膝骨性关节炎多始于内侧并合并内翻畸形。Harwin对204例骨性关节炎关节镜清理术的研究证实，膝关节力线是预测成功结果的最重要因素〔2〕。Baumgaertner对老年骨性关节炎关节镜清理术临床观察表明，正常力线膝术后优良评分是内翻膝的2倍〔2、3〕。张光铂〔3〕通过对38例(49膝)胫骨高位截骨术后患者平均5 a 4个月的疗效观察认为：下肢力线的重建是影响截骨手术最重要的因素。Fujisaws等在1978年发现如果力学轴线被矫正至胫骨关节面中点的外侧，则内侧关节软骨有修复现象〔4〕。因此Bauer在1982年曾提出如早期合理地施行截骨术，不仅可制止疾病，而且也能产生关节软骨的永久改善〔1〕。另外，截骨的同时减低了骨内压，也缓解了部分疼痛〔5〕。
32 关节镜下清理也起到了重要的作用
镜下能对磨损关节软骨修整成形，半月板修切，对病理性关节软骨的清除，能刺激具有分化能力的骨原细胞向软骨分化，使软骨面再生修复〔6〕。术中对肥厚的滑膜切除，大量生理盐水冲洗，不但清除了软骨、坏死组织碎屑、炎症介质(如前列腺素，白细胞介素，肿瘤坏死因子等)，同时调整了关节液的渗透压、酸碱度和补充了电解质，改善了关节的内环境，使滑膜炎症状迅速消退，正常的滑液分泌得以恢复。关节镜下手术具有创伤小，术后恢复快，并发症少而轻，必要时可重复等优点。
33 截骨后矫正FTA至多少为宜始终为学者讨论的焦点
多数报道认为矫正后的FTA＜175°为宜，最佳为170°。矫正后的PTA如果大于175°，疗效明显下降〔4〕。但也有作者提出FTA在175~178°之间或小于180°即可改善症状，缓解疼痛〔5〕。本组病例其中7例(8膝)在175~180°之间，其余9例在170~175°之间。2组优良率并无明显差别，近期疗效均较满意，但可能与病例数较少及随访的时间较短有关,所以最佳的截骨角度仍需积累更多病例长期观察。作者还观察到FTA＜195°均可不截断腓骨，内外侧副韧带并无松弛。如FTA＞195°，可根据X线制作模板，于模板上截断胫骨后外翻，如腓骨小头上移大于15 cm，即需截断腓骨后延长，否则将导致外侧结构松弛。
34 本组手术方法与传统胫骨高位截骨术相比较有如下优点
(1)微创：关节镜切口及截骨切口均1~2 cm，对关节及骨干扰较小，创伤反应小，恢复快。(2)术后无需石膏固定，1周后即可练习屈伸及部分负重行走。(3)截骨水平位于内外侧副韧带止点之下，且一般无需截断腓骨，对膝关节的稳定性影响极小。(4)手术操作简单，无需二次手术。(5)术后逐渐延长矫正，并可同时矫正前后成角及轻微旋转直至满意，同时软组织逐渐平衡，不易导致松弛或牵拉伤。（6）手术适应证更广，可矫正较大的成角畸形，并可推广至胫骨远端及股骨远端的畸形。（7）截骨愈合时间短：本组患者全部于术后6个月内骨性愈合，并去除外固定器，恢复正常行走。（8）年龄较轻者可行再次截骨、胫骨高位截骨或全膝关节置换术。
35 固定器的生物力学基础
根据王以进测得数据，骨折端两侧各2层全环3枚全针的固定方式，轴向刚度明显低于扭转刚度和弯曲刚度。这将有利于骨折端应力传递，促进骨折愈合。并且根据徐朝旺测得数据，骨折每端用2根或3根全针固定，其刚度与骨的刚度相近，很少产生应力遮挡作用。此外固定器固定的患者可负重功能锻炼，但小腿摆动时应力与剪力较大，为防止力矩过大引起骨折端移位，步行时需借助拐杖。本组有1例因完全负重行走于术后3个月时外固定针折断1枚，但改为部分负重后于术后6个月骨性愈合。
36 本组病例出现的并发症
外固定针孔渗液2例，换药后愈合，无感染发生。考虑是由于选用了较细的外固定针而使感染的发生率下降。延长每日不能超过1 mm，因延长过快截骨处出现疼痛1例。另1例因截骨处未放置引流肿胀较重，因此，作者主张关节内及截骨处均应放置负压引流维持24 h。
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