MED治疗腰椎间盘突出症研究进展
【关键词】 腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是腰腿痛的最常见原因，约有10%~15%的患者最终需要手术。1934年Mzxter和Barr报道了腰椎间盘突出症及其手术治疗效果，自此，腰椎间盘突出症的手术治疗在脊柱外科中占有非常重要的位置。传统开放手术如全椎板切除、半椎板切除、“椎板开窗”式椎间盘髓核摘除术等，其创伤大，手术切口在10 cm以上，并要广泛剥离椎旁肌，咬除椎板及部分关节突，破坏了脊柱的后柱结构，术后易导致腰椎不稳和长期下腰痛。椎间盘镜下腰椎间盘切除术（Microendoscopic Discectomy,MED)是近年来出现的脊柱微创术式之一，既解决了患者疾患，同时又尽可能少地破坏邻近组织，减少创伤，缩短恢复期，现已被广泛应用。
1 MED的与
腰椎间盘突出症的微创治疗发展时间不长，包括从20世纪60年代出现的经皮化学溶核术，20世纪70年代应用的经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)，20世纪80年代后期出现的经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术(AMD)以及在经皮椎间盘摘除术的基础上出现的经皮激光椎间盘减压术(PLDD)等，方法多种多样，但各有其缺点及禁忌，临床效果不一，无法得到广泛应用。
1997年，MED系统首次面世，它使得脊柱外科医生能够通过最小创伤入路，在椎间盘镜下为腰神经根有效减压。MED系统与以往的经皮穿刺椎间盘镜有着本质的不同，它将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术有机结合，由显示系统、手术通道及手术器械组成。其手术途径是与传统腰椎间盘摘除术和显微腰椎间盘切除术相同的后方入路，经16 mm工作管道直接导入内窥镜及手术器械，在黄韧带及上下椎板间直接开窗切取突出的椎间盘组织。其技术本质与后路开窗手术大致相同，不同之处在于将直视变为监视器上观察，术者通过监视系统上清晰放大的影像，易于辨别各种组织，清楚了解硬膜囊、神经根及突出椎间盘的关系，可彻底解决神经根压迫，同时避免损伤神经根和硬膜囊，可彻底止血，并可同步录像，以供研究及示教之用；将切口缩小到16mm左右，将棘突旁肌肉剥离限制在棘突一侧，不广泛剥离椎旁肌肉，只少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，完全保留了脊柱中、后柱结构，不干扰正常的脊柱生物力学结构，术后不影响下腰椎稳定性，减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率；将术野放大64倍并在监视器上可直接看到清晰的放大手术野，使手术操作更加准确精细〔1〕。
最初的MED系统存在一定的局限性包括其内窥镜不能重复使用、图像失真以及工作管道狭小限制操作。第2代椎间盘镜系统即METRx系统，弥补了以前的不足。与第1代MED系统相比METRx系统有着更多的优点，包括提高了图像质量、减小了内窥镜的直径、有着多种型号的工作管道，在操作管道里有着更大的操作空间，并且降低了每次手术的费用。在光学元件以及工作管道空间的改进使得操作更加简单安全。与经皮微创手术不同的是，METRx系统允许操作者除了处理局限性椎间盘突出外，还可以处理隐匿性的椎间盘破裂碎片以及处理侧隐窝狭窄等。也正因为如此，使得其应用更加广泛。
2 MED操作步骤及其适应证与并发症
MED下腰椎间盘髓核摘除术操作简便，患者经持续硬膜外麻醉后俯卧于弓形架上，腹部悬空，利用C型臂X线机定位，确定病变节段，常规消毒、铺无菌巾后取后正中线旁15 cm纵行切开皮肤约16 cm，切开腰背筋膜,小心分离棘肌并电凝止血，将定位针至于病变节段上下椎板间，沿定位针由小至大顺序插入扩张管抵达椎板，拔出定位针插入通道管，取出扩张管。用气动臂或手动臂连接通道管，将内窥镜系统插入通道管，调节焦距至术野清晰，辨别上下方位。用髓核钳咬除椎板上和椎板间软组织，如有出血则用双极电凝止血。用椎板咬骨钳咬除椎板缘和部分关节突。用弯形刮匙打开黄韧带，显露出硬膜和神经根。牵开、保护硬脊膜和神经根，显露出突出椎间盘，切开纤维环，用髓核钳摘除髓核，神经根有粘连予以松解，直到减压松解充分为止。沿神经根探查根管，如根管狭窄即咬除侧隐窝增生的黄韧带及骨质，直至神经根卡压解除。将操作导管倾向对侧，咬除部分椎板和黄韧带，保护硬膜，便可看到对侧的神经根。术毕，拔出通道管，置引流条，切口缝合1～2针即可。
在MED技术应用早期，有人认为该技术难度大，对医生的操作技术要求很高，并发症高于传统手术。因此选择适应证非常严格，包括单侧下肢持续性放射痛、麻木或无力；神经根受压定位明确；客观影像学资料(CT，MRI)证实为单间隙单侧椎间盘突出，正规保守治疗6周无效等等。现在，随着术者手术熟练程度的增加以及手术器械的改进，其手术指征及适应证已越来越宽。周跃等〔2〕应用MED技术采取经横突间入路对9例极外侧型腰椎间盘突出患者进行腰椎间盘髓核切除、神经根减压松解术，采用Nakai分级，术后优良率达89％。对于术后复发患者，因其正常组织结构己破坏，加之硬膜外瘢痕增生粘连，对于再次手术来说难度很大，因此，在很长一段时间里腰椎间盘突出术后复发被认为是MED手术的禁忌证。然而，随着微创技术的发展以及操作者的熟练度增加，现已能在MED下进行很好的二次手术。LeH等〔3〕报道其对应用MED术为10名开放式腰椎间盘髓核摘除术后复发患者行再次手术，术后均取得良好效果。Ahn等〔4〕应用MED技术对43例开放手术术后再次椎间盘突出的患者进行椎间盘摘除及神经根松解，术后症状缓解率达953％，同时，他还指出，应用微创方法，手术局部视野更加清楚，操作精细，与行开放手术相比，在处理粘连组织时有更好的效果。
临床应用MED技术后有着很低的并发症发生率，最多见的为硬脊膜撕裂及神经根损伤，其次为出血、血肿形成等。但其发生率将随术者熟练程度的增加而降低。术者首先应具有丰富的开放手术经验，因镜下操作不够熟练、缺乏技巧，出现并发症而无法解决时，则需转为开放手术。然而，转开放手术并不能认为是该技术的不足，而将会是一种更加安全的选择。
3 MED系统与传统开放手术临床比较
MED技术本质上与开放手术相同，镜下可完成黄韧带、椎板及关节突部分切除，神经根管扩大，神经根周围粘连松解，椎间盘摘除等操作，是开放手术的微创化及内镜化。在MED最初应用于临床时，吸引了众多临床医生及患者的注意，然而，在实践中发现MED与其他手术方式同样拥有学习曲线。Nowitzke等〔5〕针对MED下治疗腰椎间盘突出症进行研究发现，其有着非常陡俏的学习曲线，其手术时间随手术例数的增加而缩短，较严重的并发症及转换为开放手术的病例均在开始的前10例，并且在达到30例左右时其手术时间将趋于平稳。
成功的完成一台微创脊柱手术，不仅对手术仪器有着很高的要求，还要求术者有很高的触觉敏感度，空间辨别能力以及灵敏的操作技巧等。能够熟练的行开放手术者并不等于可以很熟练地进行微创手术，作为一名微创外科医生，操作前的专项训练是必须的，首先须熟练掌握手术局部解剖以及开放手术步骤，掌握手术定位、仪器安装及使用方法，同时还需提前在尸体、动物上操作训练等。然而，一旦掌握该项技术，便可大大减少并发症、术后疼痛不适等，使患者在相对于实行传统开放手术用更短的时间恢复正常生活。
郑召民等〔6〕我国2000~2002年应用MED系统治疗腰椎间盘突出症的26篇中，术后疗效：其中1 018例按Nakai标准评价，优良率为9599%；另外959例按Macnab标准评价，优良率为959%，总的优良率超过95％。发现其与传统开放术式在近远期效果及并发症方面无明显差异，但其小切口、手术时间短、出血少、术后早期可下床活动等优势越来越被人们所重视。Perez等〔7〕对150名腰椎间盘突出患者采用MED手术方式治疗发现，术后效果采用MacNab标准，优77%，良17%，中17%，差3%。最后30例患者的手术时间减少到75 min，平均住院日77 h，平均17 d恢复正常工作及生活。
开放手术切口大，广泛剥离骶棘肌，使椎旁肌肉及软组织受到巨大破坏，术后恢复缓慢，并长期遗留下腰痛，而MED手术因损伤小，时间短，与之相比有着更多的优越性。Schick等〔8〕在行MED患者及行开放手术患者下肢相应神经根支配肌肉内埋藏电极以记录手术当中操作对神经根刺激程度，发现MED组对神经根刺激明显小于开放手术组。Datta G等〔9〕研究发现在行腰椎开放手术时因需暴露较大手术野，拉钩对椎旁肌肉长时间牵拉可导致肌内灌注压明显降低甚至为0，最终导致椎旁肌缺血性损害，其与术后患者下腰痛有一定相关性。而MED手术是在狭小的空间中进行，工作管道直径仅为16 cm，对周围组织压迫很小，其手术器械制造精细，活动范围小，因此对组织损伤很小。Kim等〔10〕在对行开放手术进行椎弓根螺钉内固定以及通过MED置椎弓根螺钉，经皮固定进行比较，通过磁共振观察两组患者手术区椎旁肌，发现开放手术组椎旁肌明显萎缩，而MED组椎旁肌术前、术后比较无显著差异。
4 MED技术的及演化
随着MED技术的不断发展以及微创观念的广为接受，在其基础上发展的如XTUBE、SEXTANT以及BTWIN等技术，将一些以往只有开放手术才能完成的如椎体滑脱复位、椎弓根螺钉内固定以及椎间融合等，能够在MED下以最小创伤完成。METRX XTube扩张通道管系统建基于这种技术，其能够提供广泛的入路到达手术区域。象插入METRX系统配套的通道管一样，医生在扩张管外插入METRX XTube通道管，将METRX XTube扩张通道管系统的开启工具插入扩张通道管并扩大通道管的底部，这样能将通道的直径扩大至40 cm。该系统能提供从椎弓根到椎弓根的暴露，因次能完成如修补突出的椎间盘，对神经根周围进行减压，椎间盘髓核摘除、施行脊柱融合术、椎弓根螺钉内固定等。Tae等〔11〕将应用XTUBE技术对羊行椎弓根螺钉固定及椎间融合与行开放手术组对比研究，认为其效果与开放手术相当，但其组织损伤程度远小于开放手术。SEXTANT技术是采用后路经皮椎弓根螺钉内固定，辅以前路小切口椎间植骨融合，较之以往的前路腹腔镜下椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合更加方便有效。Foley〔12〕等应用SEXTANT系统对15例椎间盘退变患者行后路腰椎椎间融合内固定术，获得了良好的效果，患者平均住院日仅24 d，术后所有患者症状均得到缓解，放射学检查融合效果与开放手术无显著性差异。而BTWIN技术则是在MED下通过特有的置入器将椎间融合器置入椎间隙，此方法较常规椎间植骨更加安全，植骨效果稳定。Folman〔13〕等应用BTWIN技术进行椎间融合，术后椎间高度明显恢复，并且其手术并发症较常规椎间植骨明显降低。
5 展望
MED技术在数年内已风摩全球，各家纷纷开展，其微创理念已深入人心。在其基础上演变的新技术、新器械更是层出不穷。因该类手术正处于发展初期，初步临床结果效果较好，但目前的临床资料只是一些回顾性的临床资料分析，尚需做前瞻性的对比研究。当然，在倡导微创的同时，也不能全面否定传统的开放手术，二者之间不是相互排斥的，其各有所长，要根据不同情况选择不同的方法，这样才能更大的发挥微创技术的优越性，相信不远的将来其会为我们带来更大的惊喜。
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