飞行人员尿石症临床特点和医学鉴定
来源：岁月联盟
时间：2010-07-14
【关键词】泌尿系疾病；尿路结石；合格鉴定
尿石症是一种世界范围的常见病、多发病[1]，近些年来我国发病率有增加的趋势[2]。虽然体外冲击波碎石(extrae0rp0real sh0ck-wave lith0tripsy，ESⅥH )和内腔镜技术的，尿石症治疗方法有了很大改进。但是由于本病的高发病率和高复发率，仍需加强防治。尤其对于飞行人员，特别是单座机飞行员，如果飞行中排石引起肾绞痛发作，则可能导致空中失能[3 ]，危及飞行安全，为此必须积极治疗。我院自1993年11月以来收治了飞行人员泌尿外科疾病84例，其中尿石症48例(57．1 )。现对本组飞行人员尿石症临床特点和医学鉴定探讨如下。
对象与方法
一、对象
48例均为男性飞行人员，年龄21～54岁。代写毕业论文按飞行机种分类：歼(强)击机24例，轰炸机11例，运输机6例，直升机2例，教练机5例。职务：飞行员41例，领航员6例，通信员1例。飞行时间100～5000 h。结石直径：2～ 13 iTIiTI，< 5 iTIiTI 38例(79．2％)。部位：肾脏17例(左侧9例，右侧5例，两侧3例)、输尿管35例(左侧18例，右侧16例，1例两侧先后发生)、膀胱1例。其中5例先后发生肾和输尿管结石。首次发病就诊时间1 h～3月余。除常规治疗外，15例(肾结石7例、输尿管结石8例)行ESwL共17例次。平均住院14．1 d。
二、诊断方法
经B超和(或)肾、输尿管与膀胱x线摄影(kid—ney，ureter and bladder X-ray，KUB)、静脉肾盂造影(intraven0us pyel0graphy，IVP)、逆行肾盂造影、CT检查确诊，大部分患者有典型的肾绞痛、血尿或排石史。
三、治疗方法
按照尿石症的常规治疗进行，包括：①一般治疗：大量饮水、运动；代写医学论文②药物治疗：抗炎、解痉、止痛、止血和排石；③ESWL：结石>5 mm而<2 cm口 ]，或药物治疗无效、结石≤5 mm的患者采用。
四、医学鉴定
根据《人民解放军空军飞行人员体格检查标准》进行医学鉴定。结论分3种：飞行合格、飞行不合格和飞行暂不合格。
结果
一、诊断阳性率
各种检查的诊断阳性率统计结果为：B超58．3 (28／48)，KUB 47．8％(22／46)，IVP 67．6(23／34)，CT 83．3％(5／6)。逆行肾盂造影检查的5例中，1例阳性，4例(3例ESWL治疗后、1例尿中排石后检查)阴性。
二、治疗和鉴定结果
全部病例治疗后症状迅速缓解。35例(72．9 )复查B超和(或)X线检查结石消失，临床治愈，飞行合格；代写职称论文6例(12．5 9／6)病情好转后出院，飞行暂不合格，地面观察2～3个月后，返院复查结石消失，恢复飞行；4例(8．3 )无症状肾结石，多次运动后尿检红细胞阴性，限双座机飞行；2例(4．2 )病情反复发作(1例双肾及输尿管结石4次住院，1例输尿管结石5次住院)，同时伴其他疾病(高血压病或腰椎问盘突出症)，飞行不合格，予以停飞；1例(2．1 9／6)仍在治疗观察中。
三、随访情况
治疗后恢复飞行的45例患者，除其他原因已停飞10人外，随访了35例。随访时间9个月～10余年，随访期内飞行50～1500 h。其中30例临床治愈后无复发。1例患者次年复发1次，门诊治愈后已3年无发作，又安全飞行1500 h。在4例带石飞行者中，均无空中肾绞痛发作。其中1例总病程达17年，在我院随访10余年无发作，飞行总时间已达4200 h。仅1例在地面曾有2次肾绞痛发作，送当地治疗迅速缓解，未影响飞行。
四、典型病例
例1 患者，男性，31岁，高性能战斗机飞行员，飞行时间1500 h。2003年疗养时B超检查发现左肾有一钙化灶，直径约0．4 cm，无症状。2005年5月24日因双侧腰部酸胀2周人院，查体无阳性发现，化验肝肾功能、尿常规等正常，B超示双肾、输尿管未见明显结石，上腹部CT、KUB示左输尿管中段结石(直径约0．3 cm)，IVP示左侧输尿管中段略狭窄，其上输尿管及肾盂、肾盏略扩张(图1～3，见第243页)。给予排石冲剂治疗，嘱咐患者多活动、多饮水。2005年6月6日该患者活动后突发左肾区剧烈绞痛，伴恶心，急查尿红细胞(++)，B超仍未见明显异常，给予硝酸异山梨醇酯(10 mg含服)、东莨菪硷(20 mg加入液体中静脉滴注)，吲哚美辛(0．1 g纳入肛门给药)等解痉、止痛治疗后疼痛缓解。3 d后复查尿常规阴性，KUB、IVP示结石向下移动至左输尿管下端(图4、5，见第243页)。经ES—wL治疗，并在当日给予冲击疗法(生理盐水1000 ml+黄体酮40 mg+呋喃苯胺酸20 mg静脉滴注)，口服诺氟沙星(0．1 g，3次／d)防治感染。治疗后复查B超、KUB结石消失，临床治愈于2005年6月17日出院，结论飞行合格。随访至今10个月，无症状，又安全飞行500 h。例2 患者，男性，44岁，领航员，原机种轰一6，2005年改飞运一8。1989年运动后出现肉眼血尿，在外院经B超诊断左肾结石，转空军总医院ESWL治疗，症状消失，复查尿常规正常，但影像学检查示残留微小结石，半月后恢复飞行。此后在我院和疗养院定期复查随访，无肾绞痛发作，B超示左肾结石直径约0．6 cm左右(图6，见第243页)，病情稳定。总飞行时间4200 h。
讨论
有报道我国尿石症占同期泌尿外科住院患者总数的22．30％，具有明显的地区差异。北方各省市多低于11．00 ，中部占11．00 0／／～30．00 0／／，南方各省市则多高于30．00 ，广东省可达半数 ]。本组资料显示尿石症占同期住院飞行人员泌尿外疾病的57．10 ，高于相应地区普通人群中尿石症占泌尿外科住院患者的比例。有资料表明，我国飞行人员上尿路结石较同机场可比性地面人员(包括性别、年龄、体重、籍贯、环境等可比性)高3．4(广东)～9．4倍(辽宁) ]。这说明尿石症是飞行人员常见的泌尿系疾病。分析其原因，与职业特点有很大关系。如：①长期膳食高动物蛋白、高蔗糖、高嘌呤和高钙等食物，常饮用乳制品、较浓咖啡及茶水等饮料，增加形成结石可能性叼；②饮水少，长时间进场飞行，尿中结晶盐经常处于过饱和状态；③飞行训练、锻炼出汗多，导致尿液浓缩，结石盐易析出。因此，要经常进行健康，进膳，大量出汗时及时补充水分，重视尿石症的预防。
从本组资料看，起病急、症状典型、就诊及时、小结石多、并发症少、效果佳是飞行人员尿石症的特点。查体侧腹部有压痛、肾区有叩击痛等体征。
当怀疑本病时，及时进行尿检验和影像学检查，可及早明确诊断。飞行人员小结石多，宜多项检查综合分析，提高诊断准确率。值得注意的是临床高度怀疑，而检查结果阴性的患者，不宜简单诊断为特发性血尿，应重视动态观察，重复检查，避免漏诊微小结石口引。还应注意排除胆囊炎、胆石症、胰腺炎、急性阑尾炎等急腹症和泌尿系其他疾病。由于严格的航空卫生保障体制、定期的体检和密切的监控，特别是近年来常规体检项目中增加了肾脏B超检查，使飞行人员的一些无痛性结石和小结石能够早期发现，及时恰当治疗，所以一般预后较好。
影像学检查是诊断尿石症的重要依据。我们的体会：①B超检查简便，无创伤，无痛苦，可判断结石部位、大小、形态及可能成分，代写同时可动态观察结石排出情况，是临床首选检查方法。当检出输尿管小结石有困难时，可根据结石上方尿路扩张加以推测。并有利于发现阴性结石，也可发现无症状结石。②X线是确诊结石的重要手段，约9O 的阳性结石可诊断。由于飞行人员小结石多见，在进行KUB检查前，必须充分做好肠道准备，以提高检出阳性率。IVP是KUB的补充检查，能准确显示结石位置和整个泌尿系情况，了解肾功能状况，发现阴性结石。③CT检查可发现B超和X线不易发现的结石及结石的准确部位。磁共振成像尿路造影(magnetic resonance urography，MRU)结合KUB对某些传统方法难以确定的结石可进行诊断，并可部分替代逆行造影[1 。但费用昂贵，不做常规应用。④应注意影像学检查的阳性率与检查时机，本组中有3例患者入院治疗后当日排出了结石，次日影像学检查阴性。故怀疑本病时应嘱患者将尿液排人透明容器中观察，排出砂石是最可靠诊断。
为保证飞行安全，飞行人员尿石症必须及时送院、积极治疗。本组经排石、对症治疗，多数症状迅速缓解，排出结石，恢复飞行。>5 mm的结石，不易通过输尿管排出，可行ESWL治疗，避免手术痛苦，缩短住院和地面观察时间，取得良好疗效。ESwL是安全有效的治疗方法，有认为对于飞行员这一特殊群体，<5 mm的肾脏小结石也应积极行ESWL治疗，以促进其尽快排出体外口。本组中亦有小结石病例经ESWL治愈。不过还应不断经验，注意保护肾功能，解决结石高复发问题。
Kamihira等[1 报道ESWL后1年，结石复发率为6．7 ，5年复发率为41．8 9／6。其主要原因：①结石残留；②冲击波损伤；③碎石致尿液中大分子物质如骨桥蛋白增多[1引。本组1例运输机飞行员4年中两次ESWL治疗，仍有结石残留，但无症状，且多次运动后尿检红细胞阴性，准予飞行，目前仍在随访中。空中肾绞痛发作可使患者部分或完全丧失工作能力，是危及飞行安全的严重征候之一。由于肾绞痛发作的突然性和飞行活动可能诱发肾绞痛，我们认为飞行人员应尽量避免带石飞行。带石飞行的标准应严格控制在那些无绞痛病史，经积极治疗后，多次的运动后尿红细胞阴性的人员，可以限双座机飞行。同时航医要严密观察记录每次飞行时飞行人员的身体健康状况，并嘱其定期返院复查，确保飞行安全。单座机飞行员则必须在结石排出后才能恢复飞行。对于多次复发性结石，疗效欠佳，伴有其他疾病，影响飞行者给予医学停飞。
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