甲床延长术的临床应用研究

           作者：林涧 余云兰 王正理 吴春 朱胜军 应振端

【摘要】  目的 探讨甲床延长术解剖学基础和临床应用。方法 2005年5月至2007年9月，我们根据解剖学特点，采用多种方法结合甲床延长术修复150 例手指皮肤缺损合并甲床部分缺失，并进行术后随访、功能评估。结果术后随访3～36个月，甲床较术前扩大了约4.0 mm，生长良好，指甲与健侧相比均有不同程度的缩短，未见甲体与甲床分离征象，指端外形得到较大改善，无指端疼痛感，基本不影响外观和扣、拨、捏、抓等功能。结论 手术操作简单、安全，术后手指外形与功能恢复较为满意，适合各级开展应用。

【关键词】  解剖 甲床延长术 临床应用研究

    手指末节损伤常导致指骨、皮肤软组织缺损和指甲部分缺失，严重影响手指的美观及功能。由于指甲是指端的重要结构，除具有特殊美容意义外，还具有强化指腹感觉等功能，故甲床损伤后需要进行有效的方法来处理手指皮肤缺损合并指甲部分缺失，改善手指外形及功能。笔者2005年5月至2007年9月，利用不同区域、性别、指别的国人新鲜废弃指体的完整甲床进行甲、甲根和甲体解剖测量，分区研究。同时临床采用多种方法结合甲床延长术修复150 例合并甲床部分缺失的手指皮肤缺损，并进行术后随访、功能评估，疗效满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料
 
　　本组共150 例，男80 例，女70 例；年龄18～66 岁，平均25 岁。拇指30 例，示指30 例，中指30 例，环指30 例，小指30 例。左手指75 例，右手指75 例。其中华西地区30 例，华东地区30 例，华南地区30 例，华北地区20 例，华中地区30 例，东北三省10 例。单纯延长甲床处理指端缺损30 例，局部推移皮瓣或V?Y皮瓣修复手指末节缺损50 例，指背远端蒂皮瓣(指背远端蒂筋膜皮瓣、指背远端蒂皮神经营养皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣)修复手指末节缺损50 例，传统带蒂皮瓣(腹部带蒂皮瓣、邻指带蒂皮瓣、锁骨下带蒂皮瓣、大鱼际带蒂皮瓣)修复手指末节缺损20 例。急诊手术120 例，择期30 例。

　　1.2  手术方法 

　　麻醉，彻底清创止血，根据创面缺损(甲床和指端、指腹缺损)选择手术方法，需要皮瓣修复的在皮瓣供区设计皮瓣。合并有指骨骨折或肌腱、血管、神经损伤者首先处理骨折及损伤的肌腱、血管、神经。然后切除甲上皮(甲皱襞)致基质临界区即残留的甲上皮能覆盖甲基质，约3～4 mm，切除后的残留甲上皮的下层上翻，用3?0丝线缝合数针，近端创面指骨修整后应与甲床远端在同一平面，直接缝合修复创面或按术前设计皮瓣依次切取皮瓣修复创面。再用废弃的较完整指甲或用墨菲氏滴管制作与甲床面积大小相似的“模版”，在废弃指甲或制作的模版上钻3～4个小孔后覆盖固定在裸露的甲床上2～3周，术后给予预防感染、对症等5～7 d，隔日换药1次，2周拆线后指导功能锻炼。

　　2  结 果

    术后随访6～36个月，甲床较术前扩大了约4.0 mm，生长良好，指甲与健侧相比均有不同程度的缩短，未见甲体与甲床分离征象，指端外形得到极大改善，无指端疼痛感，基本不影响外观和扣、拨、捏、抓等功能。

　　3  讨 论

　　3.1  应用解剖 

　　根据王利、李宝山等学者的研究［1～2］，各手指的甲根和甲床的平均长度左右侧无显著差异(P＞0.05)，男性各手指的甲根和甲床的平均长度明显大于女性的甲根和甲床(P＜0.01)。笔者利用不同区域(华东地区，华南地区，华北地区，华中地区，东北三省)、性别、指别的国人新鲜的废弃指体300个进行甲床、甲根和甲体进行测量研究发现，北方的男性和女性各手指的甲根和甲床的平均长度明显大于南方，且指体长度南北也有差异。测量工具为精确度为0.2 mm的用游标卡尺。
   
　　指甲在组织学上属扁平有弹性的角质化表皮，覆盖于手指末端背侧，有支持作用。其外露部分与下层皮肤相连称之为甲体，平均长度约为：男性，拇指15.5 mm，示指13.8 mm，中指13.5 mm，环指13.2 mm，小指13.0 mm；女性，拇指14.6 mm，示指12.4 mm，中指12.0 mm，环指11.7 mm，小指11.3 mm。甲体远端与皮肤游离部分叫自由缘。近端隐蔽在皮肤下部分叫甲根，平均长度约为：男性，拇指4.9 mm，示指4.4 mm，中指4.7 mm，环指4.5 mm，小指4.3 mm；女性，拇指4.3 mm，示指4.5 mm，中指4.8 mm，环指4.9 mm，小指4.4 mm。甲体基部有一半月形的白色区域为甲半月。掩盖甲周的皮肤皱壁称之为甲廓或甲襞，覆盖甲根的皱襞称之为上甲皮或甲皱襞，皱襞内有甲根4～6 mm，甲外缘与甲襞之间的沟称为甲窦，甲自由缘下方的表皮称为甲皮。甲床是甲体下方皮肤，是由角化的表皮和真皮组成。甲床是由胚芽甲床根即微白色的弧形区和无毛甲床组成，与甲体板和远节指骨骨膜相连，甲床依再生机能分为两个区域，即生长基质和不育基质。生长基质位于甲根及甲半月区，其表层细胞繁殖、角化、增厚，不断加入半透明指甲。该区为指甲生长区，此区严重受损可导致甲缺失。不育基质也称为模板区，位于甲体下方，与甲体紧密相贴，提供指甲向远端生长的轨道，起指甲铸型的作用。该解剖为利用近侧甲皱襞下残存的甲根延长甲床重建指甲术提供理论依据［2］。

　　3.2  临床应用 

　　以往甲床扩大术的基础解剖学测量在陈放的尸体标本上进行，存在指体萎缩或水肿，产生测量结果偏差，仅限于形态结构，甲床的体表分界不够清晰。我们利用不同区域、性别、指别的国人新鲜的废弃指体进行甲床、甲根和甲体测量，测量数据较精确可靠，甲床的体表清晰真实。我们将甲床分为甲基质、基质临界、甲体三个区，方便临床甲床延长术的技术操作，具有积极的指导意义。临床操作中切除甲上皮(甲皱襞)致基质临界区即残留的甲上皮能覆盖甲基质(约3～4 mm)。切除后的残留甲上皮的下层上翻，用3?0丝线缝合数针，再用废弃的较完整指甲或用墨菲氏滴管制作与甲床面积大小相似的“模板”。在废弃指甲或制作的模版上钻3～4个小孔后覆盖固定在裸露的甲床上2～3周，这样能够防止出血，预防甲上皮继续畸形生长，防止指甲狭窄、短小、纵向或横向弯曲、表面裂缝、粗糙、横沟等畸形生长，同时具有最大限度地恢复指端挫灭伤的指甲功能及美观等优点。该手术操作方法简单，适合各级开展。

【】
  　　［1］王利，杨涛，李文庆，等.指甲扩大术的解剖学基础［J］.临床解剖学杂志，2003，21(3)：245?246.

　　［2］李宝山，章雪松，施洪臣，等.手指甲长度测量与指甲再生解剖组织学基础［J］.实用手外科杂志，2003，17(3)：157?158.