骨折内固定物取出困难分析及对策

               作者：吴正廉 宋英 李亚先 贺伍儿

【关键词】  骨折内固定物 困难分析 对策

    近年来，采用内固定手术方法骨折的比例显著增高，而相应的并发症也在增多。如钢板折弯、钢钉及髓内针弯曲折断、钢板撬起、人工关节假体断裂、骨折成角发生畸形愈合等，断钉断棒、脱钩亦常有发生，导致内固定取出，二次手术处理，关节翻修治疗难度增加。我院自2003年来收治的创伤骨折患者中，发生内置物取出困难15 例。现作一回顾分析，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组15 例，其中男10 例，女5 例；年龄18～66  岁，平均42  岁。致伤原因：车祸伤8 例，高处坠落伤3 例，机器挤压伤、跌伤各2 例。开放伤8 例，闭合伤7 例。其中2 例各3处骨折，分别为肱骨、股骨、胫骨。骨折内固定物取出困难的部位分布有：股骨9 例，胫骨3 例，脊柱2 例，尺骨1 例。取出困难的类型：断钉8 例21钉，螺钉滑扣5 例，剪断、锯断钢板2 例。其中交锁髓内钉、DHS动力髋螺钉、尺骨各1 例较为典型。

　　1.2  手术方法
 
　　所有病例均常规做术前检查，择期行内固定取出术。取出时间术后最短6个月，最长3年，平均1.5年。分别采取臂丛、硬膜外或局麻加强化麻醉。2 例股骨干骨折断钉取出后重新AO有限接触钛板固定，石膏托外固定保护6周。其中1 例10孔钢板断钉高达8枚，较为少见。1 例胫骨近端骨不连患者经胫骨近端滑瓣加髂骨植骨、AO钢板固定痊愈。
   
　　本组1 例股骨交锁髓钉固定取出患者，近端锁钉骨痂包埋严重，显露软组织后无法辩认锁钉。借助C型臂X线透视定位，凿开骨痂和部分股骨外侧骨皮质后才将近端锁钉取出。该患者同时出现大转子上方股骨粗隆上梨状窝内交锁髓钉尾部和尾帽寻找困难，扩大臀部切口，C型臂X线透视加直视下，才将尾帽螺钉和交锁髓内钉取出。
   
　　1 例患者髋螺钉钢板取出时，因未使用器械公司提供的成套工具，发生髋螺钉取出困难。紧急之中使用术中刚卸下的动力髋钢板前端的套筒，套入拉力螺钉尾部，因其是成套髋螺钉钢板，自身衔接良好，代替配套扳手，套入髋螺钉尾部轻拧，顺利将髋螺钉取出。此方法我们从未用过，也未见报道，实为基层、偏远地区一种应急方法。
   
　　1 例在安放髓钉因扩髓不到位而使髓钉在手术台上发生打入、退出困难，费力将髓钉拔出后，更换小号髓钉完成手术。
   
　　1 例患者在安放DHS钉板中发生螺钉上钉困难，又不能退出，手术台上进退两难，耽误手术时间。分析原因为所钻骨孔和钢板螺钉孔在骨折复位固定中发生错位，导致骨孔和钢板螺钉孔之间剪力过大，使螺钉尾部发生弯曲，螺帽滑扣，无法进退。后经卸退其他螺钉后，松动钢板，才将该螺钉取下，更换螺钉后重新打孔固定。

    滑扣的螺钉取出困难时，采用给螺帽六角内衬垫纱布、咬骨钳钳夹螺帽等方法。有将钢板向上折弯后下压，使骨皮质下凹，露出少许螺帽，用咬骨钳夹住螺帽旋转，成功将螺钉卸下的经验。还用过大力破坏剪将钢板从螺钉孔处剪断，取下钢板，卸下螺钉和用钢锯将钢板锯断取出螺钉的方法。

    断钉取出，使用过环钻、骨凿或鹅眉凿将螺钉周围凿开凿松，或用骨钻在螺钉周围钻孔，使螺钉松动，便于取出。必要时环钻要达到对侧骨皮质方能将螺钉取出。

    部分粉碎性骨折第3骨折块较大，长斜形螺旋形骨折往往要使用1～2枚螺钉固定，或选用钢丝捆绑结扎牢固后才能做钢板固定。取出内固定钢丝时，解开钢丝结，应用钢丝钳两头牵拉钢丝，待松动后剪去一头扭曲的钢丝，用钢丝钳从另一头卷起使钢丝在钳子上缠绕拔出钢丝。切忌使用暴力，以免钢丝断裂。在使用钢丝钳拔除钢丝时，钳子下应衬以骨膜起子并垫上敷纱，保护好软组织，以防其受压坏死，影响伤口愈合，又避免发生意外骨折。

    空心钻钻头破碎断裂后的取出方法。我们在股骨颈骨折空心螺钉固定时曾遇到1 例空心钻钻头损坏断裂的病例。3枚空心钉固定后，C臂X线透视下发现股骨颈头端有除空心钉以外的金属碎片影，再检查空心钻钻头尖端缺损约1 cm。当即决定退出空心螺钉，以克氏针尖端弯折成带钩的自制工具在C臂X线监视下，分别将钻头碎片取出，重新安放加压空心螺钉。分析原因为置钉打孔时3枚导针交角，空心钉与空心钻头碰撞致钻头破损。由此我们认为术中不能强行钻孔，以免钻头破损，术毕C臂X线检查十分必要。如未及时发现而同时遗留金属碎片将难处理，到取内固定时金属碎片有可能被包裹而难以取出，容易造成纠纷。

　　2  结 果

    本组病例虽在取出内固定物时遇到困难，应用上述方法最终顺利取出，术后放置引流，应用抗生素预防感染，伤口均一期愈合。随访8～16个月，骨折愈合良好，未发生骨折不愈合、骨不连现象，效果良好。

　　3  讨 论

    骨折内置物取出困难，在临床上常能遇到，因此术前应认真阅读X线片，如显示有螺钉断裂，则能准备相应的器械；若术中取出困难，又无思想准备，一旦发生将束手无策。因此作为一名骨科医生，了解相关骨折内置物取出时的方法与对策，将能做到心中有数、得心应手。

    经过本组病例分析，我们认识到要避免骨折内置物取出困难的问题，a)首先要选用正规厂家生产的合格产品，少用磨损严重的取出器械，规范操作，钢板螺钉、钻头大小、丝攻要配套，避免发生钻头过大导致螺钉松动退出，或钻头小，螺钉粗，强行上螺钉等情况。丝攻要穿透对侧骨皮质，钢板和骨面要帖服紧密并紧张固定，安放钢板螺钉时不能操之过急，适当用力，防止螺钉滑扣。一旦出现及时更换新螺钉，不应心存侥幸，免强安装，给拆除造成困难；b)取出骨折内固定物时应选择适当的麻醉方法，保障麻醉效果，使肌肉松驰。不追求小切口，伤口显露要清楚。不能强行牵拉软组织，在视野不清的情况下，盲目卸钉，容易造成滑扣给取出造成困难；c)取螺钉前应认真清理钢板螺钉周围的骨痂。用克氏针剔除螺帽内的软组织及骨质，使螺帽与改锥紧密衔接，不至于打滑而引起螺扣损坏，螺帽断裂。另外助手要从对侧对抗，旋松要轻柔，不可强行拧取，尽量避免滑扣，争取一次成功，一旦出现滑扣，先卸取其他螺钉。可试用咬骨钳钳夹螺帽，因咬骨钳韧口尖薄能抓住螺帽，使其取出。我们已用此法成功取出多枚滑扣螺钉。还可用骨凿将螺帽凿掉，取下钢板，以取断钉的方法取出螺钉。我们认为环钻、咬骨钳、弧形凿、大力破坏剪、钢锯、髋螺钉钢板套筒，在取出断钉、钢板髋螺钉中具有操作简便、安全、有效、创伤小、效果肯定等优点。