双臂断肢再植术后观察与护理
【关键词】 断肢
断肢(指)再植是将完全或不完全离断的肢体血管重新吻合，恢复其血循环，彻底清创和作骨、神经、肌腱及皮肤的修复手术［1］。我国断肢再植处于国际领先地位。2006年9月27日，我院成功进行1 例双臂断肢再植术，术后双手五指血循环良好，右手主动轻度屈伸，住院48 d出院。现报道如下。
1 病例资料
患者，男，60 岁。因“双上肢绞伤离断出血疼痛30 min”急诊入院。患者工作时不慎被钢绳绞伤双上肢，当即离断出血。查体所见：右肘部环形创口，右肘关节完全离断，尺骨鹰嘴粉碎骨折，创口为活动性出血，右肘以远无血循环，无感觉，不能活动。左前臂中段完全离断，创口挫伤及污染严重，肌肉外翻，骨折外露。离断远端肢体尚完整，污染严重，肢体苍白。
患者入院时神志清，痛苦貌，极度恐惧，BP90/64 mmHg，P124次/min，R20次/min。完善术前准备，即刻入手术室在全麻下行清创断肢再植术。手术时间为3.5 h，术后双手血液循环恢复，双臂再植成功，入ICU监护。45 h后转入骨科病房。住院第20天在双侧臂丛麻醉下行双上肢创面游离植皮术，创面愈合良好。住院48 d，双手五指血循环良好，右手主动轻度屈伸，好转出院。
2 护理评估
2.1 病人对意外伤残的心理反应 病人初始极度恐惧，后期表现烦躁、失眠，焦虑来回踱步。
2.2 创伤程度 患者左前臂中段完全离断，右肘部及离断肢体污染严重。有感染、术后肿胀、筋膜室综合征及再植肢体坏死可能，多次手术可能。
2.3 术后生命体征变化 该患者创伤大，出血量多，尤其断肢污染严重，毒素吸收后有创伤性休克及中毒性休克的可能，有肾衰的可能。
2.4 再植肢体情况 再植肢体的肤色、皮温、毛细血管反应及血管危象。
2.5 病人及家属对疾病信息的理解接受程度及对术后功能锻炼知识掌握情况。
3 护理措施
3.1 心理护理 由于患者创伤严重，再植手术风险大，再植肢体存在功能难以复原和外观不同程度破坏。针对患者不同时期的心理变化，及时给予心理指导，耐心、细心、关心病人，使其面对受伤的事实，积极配合。指导饮食营养、功能锻炼，讲解成功的病例，树立对生活及康复的信心。开展阳光护理：拆线后，午后推病人室外散步，多晒太阳，一方面增强病人免疫力，另一方面分散病人注意力，保持心情舒畅。对于术后出现的焦虑反应严重时予以抗焦虑药黛力新辅助治疗。
3.2 术后生命体征监测 术后入ICU每小时监测神志T、P、R、BP，观察尿量及尿比重，以便及早发现休克征象。颈静脉置管，保持二路输液，术中术后输同型血3 000 mL，以纠正休克。但不宜使用升压药，因其可致周围血管收缩，造成再植肢体和肾脏等脏器的缺血，加重再植肢体的缺氧，并增加肾衰机会。因病人伤口和断肢污染严重，缺血时间长而易致中毒性休克，遵医嘱及时应用抗生素。
3.3 局部血液循环监护 由于患者左前臂完全离断，右肘部不全离断，创口大，因此，肢端血液循环的观察尤其要细致，术后每小时观察肢端肤色、皮温、肿胀程度、毛细血管反应，出现血管危象及时通知医生处理。
正常指甲及指腹皮肤颜色应红润、饱满，皮温在33～35℃或与健侧温差在0.5～2.0℃，色泽较健侧相同或稍红于健侧；轻度肿胀，常于术后3～7 d逐渐消退；毛细血管反应充盈时间为1～2 s。观察方法为：用食指指腹或棉签均衡按压皮瓣，使其颜色变苍白，压迫解除后肤色应在1～2 s转红润，否则为异常。血管危象的观察：指甲及指腹苍白或浅灰色，皮温下降，张力低，毛细血管反应慢或消失，提示发生了动脉痉挛或栓塞；指甲或指腹发绀，指腹肿胀，毛细血管反应可存在，皮温下降，表示静脉痉挛或栓塞。该患者双上肢肤色红，皮温正常，毛细血管反应正常，桡动脉搏动能触及。
对局部肢体肿胀进行观察，一般患肢为微肿(－)；皮肤肿胀但皮纹存在为(＋)；皮肤肿胀明显皮纹消失为(?)；极度肿胀皮肤上出现水疱为(?)。抬高双上肢使高于心脏水平，以利静脉、淋巴回流。同时予甘露醇250 mLQ12 h静滴。氧气3L/min吸入，2 h/d，有条件时高压氧治疗，缓解肢体缺氧和创伤反应。
3.4 病人体位 绝对卧床休息2周，双上肢抬高，石膏固定绝对制动。避免肢体受压，保持平卧位。
3.5 肢体保暖 保持室温25℃，双上肢用60W烤灯照射再植肢体，灯距伤口30～50 cm以使局部血管扩张，防止因寒冷刺激致血管痉挛。术后第6天撤去烤灯。
3.6 病室环境 良好的病室环境是再植成功的一个重要条件。适宜室温应保持在24～26℃，湿度60％～70％。主动和被动禁烟，达到环境戒烟，实验证明，烟草中的尼古丁可引起微血管痉挛。同时严格室内消毒隔离制度，单独病房。入室戴口罩帽子，医生检查伤口前洗手，严格无菌操作。每日更换病员服、床单，地面衣柜消毒液擦拭，毛巾、拖把专用。除生活用品外，其他用物不带入室。严格限制探视，防止交叉感染。
3.7 疼痛护理 因疼痛可使机体释放5?羟色胺，其有强烈的缩血管作用，如不及时处理可导致血管闭塞或血栓形成［2］。对于术后疼痛应给予预防性给药，而不是待疼痛难以忍受时再给药。精神紧张、焦虑抑郁等情况可降低对疼痛的耐受性，因此，术后应给予镇静剂、止痛剂。术后所有的和护理操作轻柔、熟练，如注射、给药、铺床等。
3.8 术后“三抗”治疗 患者伤口污染严重，为防止术后感染和血管危象的发生，应及时准确地按医嘱给予抗感染、抗凝、抗痉挛药物。
3.9 指导安全防护 再植肢体为失神经组织，感觉未恢复，温度调节功能缺失。告知病人尽量避免导致皮肤损伤的危险因素，注意保持与锐利、硬物间的距离，谨防刺伤、碰伤，在洗漱时护士先用健手试水温(45℃左右)，以免烫伤。寒冷时手指注意保暖防冻伤。
4 功能锻炼
正确指导功能锻炼，早期活动的手功能优于晚期活动或不活动。向患者及家属说明锻炼的重要性，再植后神经功能尚未恢复，手指、腕关节不能活动，为了预防术后肌腱黏连、关节僵硬、关节挛缩，术后1周腕关节被动活动，2周进行手指被动屈伸活动训练，每日3～4次，每次5～10 min。患者出院时右手可主动轻度屈伸。
5 护理体会
断肢(指)再植病人需要精细的外科技术进行修复，手术后护理对再植肢体的成活及后期功能恢复起着非常重要的作用。本病人通过心理护理、病情观察和指导功能锻炼顺利度过休克关、感染关、筋膜室综合征关及各个时期心理变化，再植肢体成活，情绪稳定。
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［1］杜克，王守志.骨科护［M］.北京：人民卫生出版社，1995：627?676.
［2］周明霞，王家缘，孙振中.上臂外侧骨皮瓣修复手部及前臂复合伤的护理9例［J］.实用护理杂志，2006，5(13)：26?27.
