踝关节骨折的分型和治疗进展
【关键词】 骨折
踝关节骨折是关节内骨折，主要是由于间接暴力引起，常发生在锻炼、剧烈劳动等情况中［1］。踝关节是下肢重要的负重关节之一，可以承受约为体重5倍的重量，在人们的日常活动中其稳定性和灵活性起着重要的作用，如果不当将会对日常生活产生严重的影响，因此踝关节骨折的复位要求也很高。
1 踝关节的解剖特点
踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体所构成。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。由内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体。距骨体前方较宽，后方略窄，踝关节背伸时，距骨体与踝穴适应性好，踝关节较稳定；跖屈时，距骨体与踝穴的间隙增大，因而活动度亦大，使踝关节相对不稳定，这是踝关节在跖屈位容易发生骨折的解剖因素。有人将距骨在踝关节内的屈伸活动比喻为圆锥体在踝穴内滚动，此圆锥体底面朝向外侧，顶面朝向内侧，足跖屈时内旋，背伸时外旋［2］。
踝关节另有三组主要韧带参与稳定关节。内侧副韧带，又称三角韧带，是踝关节最坚强的韧带。主要功能是防止踝关节外翻，起自内踝，呈扇形向下，分束止于足舟骨、距骨和跟骨；外侧副韧带，起自外踝，分三束分别止于距骨前外侧、距骨外侧和距骨后方，是踝部最薄弱的韧带；下胫腓韧带，又称胫腓横韧带，有两条，分别与胫腓骨下端的前方和后方将胫骨、腓骨紧紧地连接在一起，加深踝穴的前、后方，稳定踝关节［3］。
2 踝关节骨折的分型
踝关节属屈戌关节，为骨与韧带组成的坚强复合体，以适应踝关节运动的灵活性及承受来自各方向的不同应力。由于受伤机制的不同，骨折表现各异。随着对踝关节解剖、功能、生物力学特性及其受伤机理认识的深入，分型方法更加注重综合因素，如足受伤时的姿势，外力的大小和方向，韧带与骨折间的联系，骨折的过程和程度等。目前临床中公认和最常用分型有三种：Lauge?Hansen(L?H)分型、Danis?Weber分型、Ashurst?Bromer分型。分型的目的在于明确诊断，掌握骨折的受伤机制，从而指导治疗。
2.1 Ashurst?Bromer分型 最早的分型是按照病因即受伤时外力的性质进行分类的。Ashurst?Bromer分类法将踝关节骨折脱位分为四型［4］：外展型、外旋型、内收型和垂直压缩型。其中，外展型分为三度，Ⅰ度：单纯内踝骨折；Ⅱ度：内踝骨折伴腓骨骨折；Ⅲ度：胫骨远端骨折和腓骨骨折。外旋型分三度，Ⅰ度：单纯腓骨骨折；Ⅱ度：腓骨骨折伴内踝骨折或内侧副韧带损伤；Ⅲ度：在Ⅱ度骨折基础上，暴力继续作用致后踝骨折。内收型分三度，Ⅰ度：单纯外踝横行骨折；Ⅱ度：外踝骨折伴内踝骨折；Ⅲ度：外踝骨折伴后踝骨折或胫骨远端骨折。垂直压缩型分三度，Ⅰ度：胫骨远端负重面骨折；Ⅱ度：胫骨远端关节面粉碎性骨折；Ⅲ度：胫骨远端“Y”型或“T”型骨折。此分类方法纯属描述性，不能很好地反映踝关节损伤的情况，也不能很好地反映下胫腓联合的损伤程度，较难估计预后和指导治疗。
2.2 Lauge?Hansen分型 Lauge?Hansen(L?H)分型是1950年丹麦的Lauge?Hansen［5，6］通过尸体实验研究了踝关节骨折的发生机制和创伤病理后提出的分型方法，按受伤时患足所处的位置、致足损伤外力作用的方向以及骨和韧带损伤的程度分为旋后(内翻)外旋型(SE)，旋前(外翻)外旋型(PE)，旋后内收型(SA)，旋前外展型(PA)，旋前背屈型(PD)五类，每类名称的前半部分指受伤时足所处的位置，后半部分指所受暴力的方向。每种分型又根据骨和韧带损伤的程度分度，旋后外旋型分四度，Ⅰ度：下胫腓前韧带的撕裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴腓骨在下胫腓联合处的斜形或螺旋型骨折；Ⅲ度：Ⅱ度伴后踝骨折或下胫腓后韧带撕裂；Ⅳ度：Ⅲ度伴内踝骨折或三角韧带撕裂。旋前外旋型分四度，Ⅰ度：内踝横行骨折或三角韧带撕裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴下胫腓前韧带损伤；Ⅲ度：Ⅱ度伴外踝上方螺旋骨折；Ⅳ度：Ⅲ度伴下胫腓后韧带损伤。旋后内收型分两度，Ⅰ度：外踝撕脱性骨折或外侧副韧带损伤；Ⅱ度：Ⅰ度伴内踝骨折。旋前外展分三度，Ⅰ度：内踝骨折或三角韧带断裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴有下胫腓韧带损伤；Ⅲ度：Ⅱ度伴有外踝骨折(胫距关节平面以上的腓骨远端短斜骨折)。旋前背屈型四度，Ⅰ度：内踝骨折；Ⅱ度：Ⅰ度伴胫下关节面前缘骨折；Ⅲ度：Ⅱ度伴腓骨远端高位骨折；Ⅳ度：Ⅲ度伴胫下关节面后缘骨折。Lauge?Hansen分类能够较为清晰的表达出受伤时足的姿势，外力的方向及韧带损伤和骨折间的关系，对临床中治疗方案的选择及治疗技巧的应用起指导作用。其弊端是较为复杂，如平时临床工作中所遇到的病例较少，掌握起来也有一定的难度。
2.3 Danis?Weber分型 Danis?Weber分类法［4］则是从病理解剖方面，根据腓骨骨折的水平位置和下胫腓联合的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C三型。A型：腓骨骨折线位于下胫腓联合平面之下，可为外踝撕脱骨折或为外侧副韧带损伤，下胫腓联合及三角韧带未损伤，此型主要由内收内旋应力引起；B型：外踝骨折线位于下胫腓联合平面处，自前内侧向后外侧延伸，可伴有内踝撕脱骨折或仅有三角韧带损伤，下胫腓联合有可能损伤，此型通常由强力外旋外力引起；C型：腓骨骨折发生在下胫腓联合平面之上，均合并有下胫腓韧带损伤，其通常为长斜型骨折，骨折线水平越高，损伤越严重，内侧结构损伤为内踝撕脱骨折或三角韧带断裂，此型骨折多由外展外旋应力引起。Danis?Weber分类法比较适用于手术治疗，且简单易记，但完全忽略内侧结构损伤的生物力学重要性［7］，不能根据生物力学原则对骨折进行区别。
2.4 其他分型 临床上常将Lange?Hanson和Davis?Weber分型结合起来更为实用，分为三型：Ⅰ型为内翻内收型；Ⅱ型分为两个亚型，外翻外展型和内翻外旋型；Ⅲ型为外翻外旋型。近年来国内有人回顾分析了临床病例而提出踝关节损伤的临床分型［8］：Ⅰ型为单处骨折损伤，Ⅰa型为内踝骨折，Ⅰb型为外踝骨折，Ⅰc型为后踝骨折，Ⅰd型为胫腓联合分离；Ⅱ型双处骨折损伤，Ⅱab型为内外踝骨折，Ⅱac型为内后踝骨折，Ⅱcd型为后踝骨折并胫腓联合分离，Ⅱbc型为外后踝骨折，Ⅱad型为内踝骨折并胫腓联合分离，Ⅱbd型为外踝骨折并胫腓联合分离；Ⅲ型为三处骨折损伤，Ⅲabc型为三踝骨折，Ⅲabd型为内外踝骨折并胫腓联合分离，Ⅲacd型为内后踝骨折并胫腓联合分离，Ⅲbcd型为外后踝骨折并胫腓联合分离；Ⅳ为垂直压缩骨折胫骨远端前缘骨折归入此类；Ⅴ型为内、外侧副韧带损伤，Ⅴa型为内侧副韧带损伤，Ⅴb型为外侧副韧带损伤，Ⅴab型为内外侧副韧带损伤；Ⅵ型为儿童骨骺损伤。该分型法简单实用性较强，但分型中缺乏对受伤机制的分析以及损伤的程度。
上述分类方法各有其优势，但对于踝关节骨折而言，影响其预后的因素是多方面的，目前还没有一种能够既有效又全面的判断预后的分类方法。
3 踝关节骨折的治疗进展
由于踝关节骨折为关节内骨折且多合并韧带损伤，良好的解剖复位及韧带修复是恢复踝关节正常功能的基础。踝关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样，在治疗上应该对损伤的机制、位移方向、踝关节的稳定性以及韧带损伤的程度进行综合的分析，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，选择合理的治疗方案。
3.1 单纯性外踝骨折的治疗 单纯性外踝骨折是踝关节骨折中临床常见的类型，Ramsy等的早期实验发现，外踝少许移位即可造成胫距关节接触面积显著减少，从而使单位接触面积所受负荷增加。而腓骨的内侧面与矢状面有一个约10°～15°的外翻角，腓骨骨折后容易发生短缩上移，踝穴变窄，畸形愈合后，距骨外踝侧压力减轻，内踝侧压力加大，距骨在踝穴中失去了稳定性，容易发生创伤性关节炎，这是患者感觉疼痛及影响踝关节功能的主要原因之一。Yablon等也发现，双踝骨折如果外踝复位不良，距骨在踝穴内则不能达到正常位置，因而提出外踝是维持踝关节稳定的重要因素，大于2 cm的外踝移位必须手术以达到解剖复位。复位要求：a)恢复腓骨的正常长度避免上移；b)恢复腓骨干轴线与外踝轴线的10°～15°的夹角。过去主张用窄形钢板固定骨折，将钢板向外弯曲15°做固定，早期功能锻炼。
近来有学者对Ramsy等的实验方法提出质疑，认为为了造成距骨外移而人为地在内踝和距骨间放置衬垫物不符合正常生理活动［9，10］。Pereira等［9］的实验证明，在直立轴向受力时，踝穴与距骨紧密接触，从而使稳定性大大增加。近年运用模拟负重的动态实验模型对踝关节动力学进行研究，发现单纯外踝骨折对踝关节运动无明显影响。临床研究也证实单纯外踝骨折术后疗效并不比保守治疗占优，虽然后者不能达到完全解剖复位。手术观念也随之发生改变［10］，认为对于无粉碎的单纯外踝骨折仅用1枚拉力螺钉固定即可，简化了操作，减少了创伤，减少了发生手术后感染的机会，无需日后取出，且治疗效果与钢板内固定无明显差异。
故对于无位移的和无胫腓下关节分离的单纯外踝骨折，可以在外翻位石膏固定6～8周，固定期可以行功能锻炼。若存在位移手法复位不成功或下胫腓韧带损伤松弛，则可以切开复位用松质骨螺钉或可吸收螺钉固定。
3.2 单纯内踝骨折的治疗 内踝骨折复位是以软骨面获得解剖对位为标准，单纯内踝骨折如果无移位，一般石膏固定6～8周即可；如果移位明显，则会影响距骨的稳定性，必须手术切开复位内固定。与保守治疗相比，手术内固定的近远期疗效都明显提高。内踝垂直骨折对踝关节稳定性影响较大，而横行撕脱骨折则较小。治疗上要求解剖复位恢复内踝关节面，保持与距骨的正常接触，要做到：a)清理内踝骨折间隙的软组织；b)切开关节囊，直视下判断关节面的复位情况，恢复胫骨角；c)不需作外固定，能满足早期功能锻炼的需要；d)修复三角韧带。
内固定方法包括普通螺钉固定、交叉克氏针固定及可吸收螺钉固定等。Rovinsky等［11］提出使用2根带螺纹的克氏针固定，是一种更简单、可靠的方法。
3.3 后踝骨折的 单纯性的后踝骨折临床上较少见，通常出现在双踝或是三踝骨折中，由于其位置在跟腱的深面同时受周围韧带和软组织的牵拉，往往比较难以复位固定。一个广为接受的观点是，超过1/3胫距关节面积的后踝骨折应手术内固定。多数实验证明，负重面大于1/3的后踝骨折将显著减少胫距关节接触面积，同时使距骨易于向后脱位，而负重面小于1/4的后踝骨折，只要距骨无向后脱位，不论骨折移位与否，对胫距关节接触面积及其生物力学特性影响甚微［12］，因此不必手术内固定。对负重面大于1/4但小于1/3的后踝骨折是否需手术内固定存在不同见解。有人认为只要术中确切固定外踝，则后踝骨折复位后常较稳定，不易移位，可不作内固定。笔者认为使患者能早期功能锻炼，可用1枚拉力螺钉固定后踝，螺钉固定方向从前向后或从后向前皆可，视手术当时情况而定。
3.4 三踝骨折的治疗 临床上三踝骨折常见，三踝骨折在8 h以内手术最好，有明显水肿或皮肤张力性水泡存在时，可以行简单手法复位后予以石膏托外固定或跟骨牵引，总的原则是使患肢消肿，1周后再行内固定。
关于复位先后顺序有多种不同观点。荣国威等［13］强调按外?后?内踝顺序进行；Grenshaw［14］强调按后?外?内踝顺序进行；而林博文等［15］主张按外?内?后顺序复位。现在的新观点认为，最重要的是遵循尽可能恢复腓骨解剖形态和长度，以及恢复踝穴的正常结构的基本原则，而不应过分强调和机械遵循某种复位顺序，具体手术中采用哪种顺序固定应根据术者对局部解剖的认识及经验。
现在多认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环，其次是内踝、下胫腓韧带对维持踝关节的稳定也有重要意义［16］。故主张外踝用管型或解剖钢板，作坚强内固定，恢复腓骨的长度和外翻角，抵消距骨对外踝的部分向外压应力，有利于关节的复位及稳定。内踝可以选用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定，后踝可根据骨折与胫距关节面的关系选择固定或是不固定，现在多提倡用1枚可吸收螺钉固定。
3.5 下胫腓联合损伤 下胫腓联合韧带的损伤与迟发性踝关节不稳定及早期退行性关节炎有着密切的联系，但对于下胫腓联合分离是否需要坚强固定仍然存在争论。有学者认为，如果能保证内外踝的牢固固定且三角韧带结构完整，则不必再固定下胫腓联合。Wuest［17］提出，下胫腓联合固定的适应证取决于解剖学、生物力学和影像学对胫距关节机能的研究以及损伤的相关解剖和病因。综合以上因素，有必要使用下胫腓联合螺钉，但具体的固定方式仍然有待研究。Satlzman等［18］认为，治疗伴有外踝骨折的下胫腓联合分离时可以有两种方法。一种是只固定下胫腓联合而不需特别固定腓骨，固定时在下胫腓联合的近侧，距关节水平2～3 cm处穿入2枚螺钉，螺钉穿过三层皮质，起到同时固定外踝和下胫腓联合的作用；另一种是先以螺钉和中和接骨板固定腓骨，使其恢复原有的长度及达到解剖复位，再以1根贯穿四层皮质的螺钉固定下胫腓联合。Kabukcuoglu等［19］应用ANK装置治疗外踝骨折同时可固定下胫腓关节，外踝骨折固定使用弹性髓内钉，在外踝与胫骨下端用ANK使其合拢，达到纠正下胫腓分离的目的。
3.6 可吸收材料的应用 可吸收内固定材料是由高分子聚合物(Polymer)以碳原子为支架，由碳、氯、氧组成的单体在一定条件下发生聚合反应，脱去一小分子化合物而成。大量实验证明其有良好生物相融性，其降解主要为水解，其最终产物为水和二氧化碳，在体内可控制性完全吸收和排泄［20］。目前有许多新型可吸收材料的问世，且机械强度不亚与金属材料，并有促进骨骼愈合的作用，为骨折的治疗带来了良好的前景。
3.7 微创治疗踝关节骨折 目前国内许多学者使用微创经皮内固定治疗踝关节骨折也取得了良好的疗效。微创治疗是在手法复位后必要时行小切口切开复位，在C型臂X线机下，经皮置入松质骨空心拉力螺钉或克氏针达到固定的目的，可以避免过多的切开韧带以及对软组织的损伤，对骨折端的血供影响小，从而达到微创的目的［21］，为踝关节的治疗带来了新的方法。
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