股骨干骨折交锁髓内钉的动力化体会
【关键词】 骨折
动力化是带锁髓内钉避免骨折端应力遮挡的特有方法，更是骨折延迟愈合的有效措施，但临床上对带锁髓内钉静力固定后是否动力化，何时动力化，动力化后又如何活动有不同观点。下面对本组病例进行回顾分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院于2003年2月至2006年2月，使用带锁髓内钉治疗资料完整的新鲜股骨干骨折56 例(58处)，其中动力化21 例(21处)，男18 例，女3 例；年龄17～47 岁，平均31 岁；左侧13 例，右侧8 例；骨折位于股骨峡部上3 例，峡部6 例，峡部下10 例，髁上2 例。闭合骨折20 例，按AO分型，A型8 例，B型10 例，C型2 例；开放骨折1 例，为GustiloⅡ型。存在合并伤或多发骨折7 例，其中合并同侧股骨转子间骨折1 例，同侧胫骨骨折3 例。致伤原因：车祸伤19 例，摔伤1 例，重物压伤1 例。受伤至手术时间3 h～25 d，平均5 d。本组手术均采用切开复位，瞄准器下锁定手术，行静力固定：重建钉1 例，顺行钉18 例，逆行钉2 例；扩髓14 例，非扩髓7 例；术后骨折端后侧分离2 例，骨折块钢丝绑扎4 例，小骨折块未复位2 例。
1.2 动力化方法 动力化方法是指去除远离骨折端一侧锁钉和患肢渐进负重。动力化时骨折端X线片分类［1］，肥大型1 例，正常型17 例，萎缩型3 例。动力化时间为术后3.5～8个月，平均6个月。
2 结 果
本组术后随访20～41个月，平均30个月。骨折端初步连接时间为动力化后1～6个月，平均3个月；骨性愈合时间为动力化后11～27个月，平均16个月。患肢短缩0.5 cm 3 例，1.0 cm 1 例，2.0 cm 2 例。股四头肌萎缩2 例。无髋、膝关节功能障碍与旋转畸形。无动力化后髓内钉主钉或锁钉断裂，无内固定物拆除后再骨折。
3 讨 论
3.1 带锁髓内钉动力化特点 行动力锁定，髓内钉起中心性桥接固定作用，只能控制弯曲力，对扭转力控制差，不能控制轴向力。动力固定则是滑动夹板，通过患者渐进负重，将负重全部负荷转移到骨折端，从而消除骨折端间隙，提供正常的各种应力。总之，动力化特点在于降低了骨折端固定稳定度，避免了有间隙的应力遮挡，充分发挥了活动的治疗作用，减少了内固定疲劳失效和内固定物拆除后再骨折的发生。
3.2 患肢短缩的原因与防治 当前多数医生不常规行动力化，除非骨折在6个月内没有愈合。动力化可以作为促进骨折愈合的手段，因其可导致肢体短缩和旋转畸形，不推荐常规进行［2］。从本组6 例看动力化最常见的并发症是患肢短缩，分析如下。a)骨折端术后骨吸收，间隙明显增大。本组6 例中骨端正常型3 例，均为AO分型A型；骨端萎缩型3 例，分别为AO分型A型1 例，C型1 例，GustiloⅡ型1 例。原因在于股骨骨折高能量损伤与手术创伤。而骨折创伤是不能改变的，所以医者要同对待无菌原则一样，重视骨折端显露、复位与微创固定，充分发挥带锁髓内钉的生物学优势，尽量减少手术对骨折端的再创伤，避免骨折端术后出现明显骨吸收，从而真正做到微创是用最小的解剖损伤或生理干扰换取最好的疗效［3］。同时AO分型A型骨折线呈横形，术后因骨吸收，易出现间隙明显增大，建议术中预防性植骨。而AO分型C型、GustiloⅡ型等骨折端粉碎、缺损，且手术创伤大，骨折端生物学完整性破坏大，术中必须植骨。本组髁上骨折2 例，术中未植骨，术后骨折端出现萎缩，拒绝植骨，行动力化后则患肢明显短缩，且有股四头肌萎缩。显然萎缩型宜植骨治疗，是动力化的反指征。所以医者必须对骨折端原先创伤与手术创伤后的生物学损伤程度作出评估，决定是否需植骨来重建其生物学的完整性。总之，微创施术或术中植骨，骨折端生物学完整性得到保护或重建，可降低动力化率。b)骨折端术后与髓内钉存在间隙，骨折端移动度大。本组6 例中1 例为非扩髓峡部骨折，其余5 例为非峡部骨折。原因在于动力化后骨折端力学稳定明显下降。固定的稳定性是核心，是基础。因为只有骨折固定后，稳定性的恢复，才有利于血管的恢复和骨折的愈合［4］，所以对于单一骨骼的股骨，提高骨折端力学固定稳定性、有限扩髓是唯一有效方法。扩髓后髓内钉的增粗与增长分别对提高峡部骨折、峡部下骨折固定稳定性有直接作用，术中应尽量实施。总之，扩髓固定，保证骨折端力学稳定性，可降低动力化失败率。c)动力化时间过早。本组1 例术后3.5个月即行动力化。原因在于动力化后骨折端处于术后骨吸收期。自带锁髓内钉固定术后至发现骨折不愈合的时间差异很大［1］，所以本文体会动力化时间应以X线片为依据：静力固定术后3个月以上，连续3～6个月骨折端骨痂形成不明显，且逐渐出现间隙增大。主张对静力固定术后骨吸收期进行连续观察，骨折端确实无生物学愈合迹象，才能行动力化。d)患者负重未相应限制：本组21 例中7 例动力化后骨折端骨痂形成明显，骨折端呈肥大型，但骨痂坚实化时间明显延长。原因在于动力化后骨折端控制力差，负重提供的应力引起骨折端活动度过大，骨痂生长过度。所以有人主张行单纯髓内钉动力化，术后6周内采用外固定制动，仅让患者站立，6周后拄拐行走［1］。动力化后负重因骨折端力学稳定下降，生物学稳定又未重建，故本文主张负重方式宜部分站立，不宜完全行走；而负重活动量应明显小于动力化前，关键在于负重产生适量有利的压应力。对于非扩髓、主钉偏细、峡部下骨折等力学固定不稳患者尤应严格限制负重方式与程度，否则骨折端过度活动可出现移位、吸收，最终肢体短缩。虽然骨折愈合是个漫长过程，但治疗中对稳定性影响最大的可变因素是功能活动，也是最难掌握的。不从具体情况出发，盲目地追求早期肢体负重，这是问题的症结所在，也是关键所在［4］。负重活动量临床上虽有量化标准(部分负重练习根据体重的20％→40％→60％递增训练［5］)，但缺乏个体化，且操作性不强，加上患者就医依从性、文化程度、性格与患方、家庭、保险、工作流动性等多因素影响，患者按时复诊率低，而医者对负重活动又持不同观点，均导致负重活动成为最不可控因素，其重要性甚至远远超过了手术的作用。医者手术是骨折治疗的开始，而患者活动才是治疗的延续和结束。微创对医者要求“将医原性创伤减少到最低限度［6］”，而不当活动亦有创伤。同理，微创对患者的要求是“将患者原创性损伤减少到最低限度”。医者术前应与患者沟通，树立和强调活动治疗和活动微创的观念，任何活动度要以骨折端力学稳定度和生物学愈合度为依据。本文支持以下观点：动力化时骨折块需相对的稳定性，给予适当应力刺激骨痂生长，此时需密切随访，防止不当应力致骨不连［7］。
总之，带锁髓内钉是一种内固定物，运用时仍应遵循骨折端力学稳定性、生物学完整性、应力刺激性的原则。动力化则是带锁髓内钉区别钢板的一大特点，重视静力固定术后骨吸收期与动力化后固定不稳期的随访，及时动力化，动力化后控制负重，促使骨折端愈合，避免患肢短缩。
【】
［1］李衡，张奉琪，任栋，等.股骨干骨折带锁髓内钉固定后不愈合的治疗［J］.中华骨科杂志，2005，25(8)：476?480.
［2］孙林，刘兴华，王雪松，等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折1224例疗效分析［J］.中华骨科杂志，2005，25(3)：129?135.
［3］董福慧.“微创”骨伤科技术的制高点［J］.骨伤，2006，19(1)：1?2.
［4］徐莘香，刘一，刘建国.机械接骨术与生物接骨术［J］.中华创伤杂志，2003，19(2)：69?72.
［5］李亚东，罗先正.带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合与延迟愈合［J］.中华创伤杂志，2003，19(6)：373?374.
［6］王亦璁.骨折治疗的微创术式［J］.中华骨科杂志，2002，22(3)：190.
［7］胡庆华，毛家明，刘建新，等.带锁髓内钉治疗股骨复杂骨折［J］.实用骨科杂志，2006，12(2)：168?169.
