跟骨关节内骨折的手术疗效及并发症分析
【关键词】 骨折
跟骨是人体最大的足跗骨，其骨折的发生率占全身骨折的2％，足部骨折的80％，而其中80％～90％为关节内骨折［1］。跟骨骨折的理想方法仍是一个尚未解决的难题，近十年来，随着影像技术的及对跟骨骨折的解剖特点的了解，我们对跟骨骨折逐渐趋向于手术治疗，取得了明显的疗效，同时也发生了一些并发症，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科自2001年3月至2006年3月共收治跟骨关节内骨折35 例38足，其中男30 例33足，女5 例5足，平均年龄35 岁。受伤原因：高处坠落伤33 例，2 例为伤。受伤至入院时间平均2 h。根据Sanders分型，Ⅱ型12足、Ⅲ型17足、Ⅳ型9足。入院后常规冷敷、脱水及石膏托外固定。4 例Ⅳ型粉碎骨折并有突出骨块压迫跟骨内外侧皮肤组织者，急诊行切开复位内固定术，余均择期手术。
1.2 术前准备 患者全身情况稳定、足部肿胀消退、无张力性水疱及皮肤皱褶试验阳性［2］时手术。一般伤后7～10 d手术，肿胀明显者可延迟至2周手术。术前戒烟、糖尿病控制。术前常规跟骨侧位、轴位及Broden位X线片及跟骨水平面及额状面CT检查。
1.3 手术方法 腰麻或硬膜外麻醉，术前常规跟骨两侧挤压，使增宽的跟骨变窄。消毒、铺巾，取跟骨外侧L形切口，切开皮肤、皮下组织至跟骨。勿损伤腓肠神经及腓骨长短肌腱，锐性自下向上切剥跟骨外侧皮瓣，用3根2.0 mm克氏针固定于外踝、距骨、骰骨用以阻挡掀起的皮瓣，完全暴露跟骨外侧面。用小弯钳自骨折间隙撬拨、复位塌陷移位之骨折块及关节面，可用一4.0 mm骨圆钉自跟骨后缘插入跟骨后关节面下，撬拨距下关节面，恢复跟骨的Bhler′s角、Gissane角及跟骨的高度、宽度及长度。塌陷骨缺损处自体髂骨植骨，并用Y形解剖钢板、螺钉，严格按照俞光荣［3］三点固定原则，固定跟骨前部、载距突、跟骨粗隆。术后引流、有效抗生素及石膏托外固定。
2 结 果
术后随访7～48个月，平均16个月，术后骨折全部愈合。愈合时间3～8个月，平均4个月。术后早期解剖结构恢复满意，用SPSS10.0统计软件分析。手术前后解剖结构有显著性差异(见表1)。表1 术前、术后、跟骨解剖结构恢复情况
术后晚期足部功能按Maryland评分标准［4］评分，平均82分，优良率84.2％，其中优良率SandersⅡ最高，SandersⅢ次之，SandersⅣ最低，但这三型之间术后优良率无显著性差异(P＞0.05)，术后随访，Maryland评分见表2。 表2 术后随访Maryland评分系统功能评价表
术后早期并发症，皮瓣坏死4 例，坏死率10.5％，2 例经换药后愈，2 例于2个月后取出内固定换药植皮愈合。复位不良1 例，为术中粉碎骨缺损处未植骨致术后早期距下关节面塌陷。晚期并发症4 例，均为距下关节炎，3 例疼痛逐渐减轻，1 例2年后行跟距关节融合术，疼痛消失。
3 讨 论
3.1 手术疗效分析 跟骨关节内骨折切开复位内固定只有尽可能解剖复位，坚强内固定，才能取得较好的结果［5］。早期关节解剖复位及坚强内固定可以促进关节软骨的愈合，并且使早期功能锻炼成为可能。本组35 例38足，均行切开复位内固定，术中解剖复位，统计学显示，手术前后解剖结构有显著性差异(P＜0.01)。术后远期Maryland评分优良率SandersⅡ最高，SandersⅢ次之，Sanders最低，这也说明了跟骨骨折的严重程度是愈后的首要因素，跟骨关节面损伤轻微的预后良好［5］。
3.2 跟骨术后并发症分析
3.2.1 皮瓣坏死、感染 有报告跟骨术后皮瓣坏死发生率为10％～50％［6］，本组皮瓣坏死率为10.5％，坏死部位均有浅表感染。皮瓣坏死均为L形切口2个拐角的近端顶点外，其中2 例经换药愈，2 例术后2个月拆除内固定钢板后换药愈合。皮瓣坏死的原因：a)轴向暴力致跟骨粉碎，损伤跟骨内外皮肤组织；b)增宽的跟骨持续压迫跟骨内外侧组织；c)切口设计不合理，术中操作不当、术后引流不畅及感染等原因，均可致皮瓣缺血坏死。措施：a)Ⅳ型粉碎骨折有突出骨块压迫皮肤组织者，急诊切开复位内固定术；b)择期手术待皮肤条件较好时进行；c)术中L型拐角外应切成圆弧状，并一次全层切开，微创操作；d)分层缝合，术后引流。
3.2.2 复位不良，固定不牢 跟骨距下关节面的复位比较困难，而距下关节面复位不良是晚期距下关节炎的主要原因［7］。原因：a)术中暴露有限，观察困难；b)距下关节面粉碎复位不佳；c)恢复了距下关节面，而未恢复跟骨的高度、宽度、长度；d)骨折粉碎塌陷，而未植骨；e)钢板螺钉系统固定不牢固。措施：a)术中跟骨外侧充分暴露，切开跟腓韧带及距跟外侧韧带暴露距下关节面；b)撬拨复位跟骨关节面，并在骨缺损处植骨；c)钢板螺钉系统牢固固定于跟骨外侧面，尤以固定内侧载距突为重要，术后根据愈合情况，逐渐负重，避免二次塌陷。
3.2.3 距下关节炎 对跟骨关节内骨折不论采用何种方法，均有可能出现慢性疼痛［8］，是距下关节炎最常见的表现。原因：a)骨折本身造成的关节软骨损坏，关节面粉碎不能复位；b)固定不牢，后期塌陷。措施：a)术中解剖复位，恢复距下关节面，而且要恢复跟骨的高度、宽度、长度及Bhler′s角和Gissane角；b)塌陷骨缺损处植骨，牢固固定；c)术后根据骨折愈合程度，逐渐负重。
跟骨关节内骨折的治疗和预后还面临很多问题，如何提高治愈率，降低并发症，仍是我们继续探索的课题。
【文献】
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