锁骨钩板固定韧带修复治疗陈旧肩锁关节脱位

              作者：孙文晓，刘平，韦卓，阮峰，周伟，李贺伟

【摘要】  目的 回顾分析应用锁骨钩板联合韧带修复陈旧性肩锁关节脱位的临床疗效。方法 24 例陈旧性肩锁关节脱位的患者采用锁骨钩板联合韧带修复重建喙锁韧带的治疗，全部病例获得随访6～18个月，平均12个月。结果 按照Karlsson标准进行评价，优良19 例，满意3 例，差2 例，除1 例迟发感染和1 例再脱位外均无其他并发症。结论 应用锁骨钩板联合韧带修复治疗陈旧性肩锁关节脱位，固定可靠，并发症少，疗效满意。

【关键词】  锁骨钢板；肩锁关节；脱位

    肩锁关节脱位是一种较常见的肩部运动损伤，约占全身所有关节脱位的12％～16％［1］，常伴有肩锁、喙锁韧带断裂与关节软骨损伤。临床上由于对各种原因的新鲜损伤处置不当(漏诊、治疗失败等)造成超过3周的陈旧性脱位并不少见，尽管治疗方法众多，但大多数效果不能令人满意。我院自2001年6月至2005年10月共收治用锁骨钩板联合韧带修复治疗24 例患者，效果满意，现将结果报告如下。

    1  资料方法

    1.1  一般资料  本组共24 例，男16 例，女8 例；年龄19～61 岁，平均42 岁。左侧11 例，右侧13 例。骑自行车摔伤9 例，伤12 例，其他伤3 例。伤后未及时就医2 例，漏诊3 例，保守治疗超过3周11 例，手术治疗失败8 例。所选病人为Tossy Ⅱ型6 例，Ⅲ型18 例。患者临床表现疼痛，肩关节外展上举无力，锁骨外侧端畸形高突，但无明显的钢琴征现象，X线示肩锁关节间隙明显增宽。

    1.2  手术方法  手术在臂丛加局麻下进行，取仰卧位，患侧肩部垫高30°左右，头转向对侧，肩部沿锁骨外1/3到肩锁关节长弧形切口，依次切开暴露脱位的肩锁关节。清除妨碍复位的纤维瘢痕组织及部分碎裂骨片，向前剥离显露喙肩韧带止点，自止点前缘部分截除韧带连带0.5 cm×0.5 cm×1 cm骨块，用10号丝线“8”字缝扎后备用。肩峰下置入锁骨钩下压锁骨远端复位，满意后钢板固定。在喙锁韧带止点处测量喙肩韧带的适宜长度，定点后凿1个与备用骨块相匹配骨窗。骨窗对侧骨质斜形钻入2骨孔后穿出丝线，调整韧带张力，骨块置入骨窗后丝线结扎固定。术后上肢悬吊带固定3～4周，2周拆线后逐步进行肩关节功能锻炼。

    1.3  评价方法  按Karlsson肩关节功能评分标准［2］，将治疗结果分为，优良：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线检查示肩锁关节间隙小于等于4 mm；满意：肩部无痛或微痛，上肢肌力大于等于4级，肩关节活动轻度受限，X线检查肩锁关节间隙小于等于7 mm；差：肩痛或夜间痛，肌力小于等于3级，肩关节活动受限，X线检查肩锁关节间隙大于等于8 mm。

    2  结    果

    所有病例均获得完全随访，随访时间6～18个月，平均12个月。按照Karlsson标准，优良19 例，满意3 例(1 例出现肩峰下疼痛，活动时加剧，但钩板去除后症状消失)，差2 例(其中1 例因二次手术出现迟发性感染，结予取出内固定抗炎对症处理后感染得到有效控制；1 例因术前在外院行肩锁关节钢丝捆扎术，完全破坏了肩锁韧带和部分喙肩韧带止点，而致二次手术时喙肩韧带过短过细，造成半年取出钩板后脱位复发，给予锁骨外侧端切除后功能恢复尚可)。其他病例肩关节功能恢复良好，术后6周完全恢复工作生活能力，X线复查示肩锁关节间隙均小于等于7 mm。

    3  讨    论

    肩锁关节是由肩峰与锁骨外端构成的一个平面小关节，在肩胛带的功能起重要作用。肩锁关节的稳定性由关节囊、肩锁关节、喙锁韧带及三角肌斜方肌等维持稳定，特别是喙锁韧带对稳定肩锁关节有特殊重要的作用。Fukuda［3］研究认为，喙锁韧带可独立对抗肩锁关节75％的压应力。肩锁关节脱位的是直接暴力撞击所致，伤后由于锁骨受胸锁乳突肌、颈阔肌及斜方肌等牵拉向上移位，肩峰因受上肢重力影响向下移位，造成肩锁、喙锁韧带断裂，使锁骨远端与肩峰完全分离脱位。临床上由于患者未及时就医或就医漏诊，以及保守治疗或手术治疗后再脱位等原因，造成陈旧性肩锁脱位亦为常见。

    肩关节脱位根据Tossy分为Ⅲ型［4］，Ⅰ型：肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线上表现为锁骨轻度移位；Ⅱ型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带有牵拉伤，在应力X线上锁骨外端直径的一半上翘突出超过肩峰；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，可出现钢琴征，X线上锁骨远端完全移位。对于TossyⅢ型脱位，由于喙锁韧带断裂完全失去维持肩锁关节稳定的力量，所以一般保守疗效不能获得满意效果，故大多采用手术治疗。但对陈旧性的Tossy Ⅱ型脱位，Bergfeld［5］报告有23％的患者遗留严重肩部疼痛，影响肩关节的运动功能。因此，有学者认为应当像处理Ⅲ型损伤那样治疗Ⅱ型陈旧性脱位［6，7］。

    肩锁关节脱位的方法众多，但诸多的方法存在各自的缺陷和不足［8，9］。肩锁关节穿针固定容易出现松动和断针，当克氏针退出后脱位复发。喙锁缝线固定力量单薄缺乏强度，且易出现喙突及锁骨骨折。喙锁螺钉固定在取钉前肩关节不能做超90°外展运动，影响肩关节早期活动和功能恢复。而锁骨远端切除虽有一定疗效，但很难让患者接受，对于陈旧性肩锁关节脱位的治疗更显棘手。笔者体会首先切除一切妨碍复位的瘢痕软组织进行“造新”肩锁关节，采用部分喙肩韧带转位重建喙锁韧带使肩锁关节获得长期稳定。虽然Harris［10］比较了喙肩韧带转位、螺钉固定、喙锁缝线等几种修复韧带的方法，认为喙肩韧带转位在强度上只有喙锁韧带的一半，但由于前期固定的锁骨钩板与通过肩峰下的钩形成杠杆作用，在锁骨远端产生持久稳固压力，为移位的喙肩韧带及周围软组织愈合提供了一个稳定，无张力的环境，极大提高了韧带的愈合和承受应力的质量。且手术在同一切口完成，避免了因应用掌长肌腱、阔筋膜或联合腱［11］取材时的创伤。术后无需制动，符合锁骨与肩胛骨同步活动需求，非常有利于肩关节早期功能锻炼和后期功能恢复。综上所述，此手术方法具有较高的手术优良率和较低的并发症发生率，随访肩关节功能恢复满意，是一种行之有效的治疗陈旧性肩锁关节脱位的方法。

【】
  ［1］周成福，梁岱瑛，李长德.钢丝带固定治疗陈旧性重度肩锁关节脱位［J］.中华骨科杂志，1995，15(2)：93?94.

［2］Karlsson J，Arnayron H，Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer［J］. Arch Orthop Trauma Surg，1986，106(1)：8?11.

［3］Fukuda K，Craig EV，An KN，et al.Biomechanical study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1986，68(3)：434?440.

［4］Tossy JD，Mead Nc，Sigmond HM.Acromioclavicular separations：useful and practical classification for treatment［J］.Clin Orthop，1963，(28)：111?119.

［5］Bergfeld JA，Andrish JZ，Clancy WG.Evaluation of the acromioclavicular joint following first and secand degree sprains［J］.AM J Sports Med，1978，6(4)：153?159.

［6］Galatz LM，Williams GR.Acromioclavicularjoint injuries［M］∥Bucholz Rw，Heckman JD.Fractures in adults.Fifthed.Lipp incott：Williams Wilkins，2001：1209?1244.

［7］Bradley JP，Elkousy H.Decision making operative versus nonoperative treatment of acromioclaVicular joint injuries［J］.Chin Sports Med，2003，22(2)：277?290.

［8］Rudzki JR，Matava MJ，paletta GA Jr.Complications of treatment of acromioclavicular and sternoclavicular joint injuries［J］.Chin Sports Med，2003，22(2)：387?405.

［9］Guttmann D，Paksjma NE，Zuckerman JD.complications of treatment of complete acromioclavicular joint dislocations［J］.Instr Course Lect，2000，49：407?413.

［10］Harris RI，Wallace AL，Harper GD，et al.Structural properties of the intact and the reconstructed coracoclavicular ligament complex［J］.Am J Sports Med，2000，28(1)：103?108.

［11］Sloan SM，Budoff JE，Hipp JA，et al.Coracoclavicular ligament reconstruction using the lateral half of the conjoined tendon［J］.J Shoulder Elbow Surg，2004，13(2)：186?190.