关节镜下射频治疗臀肌挛缩症

           作者：卢启贵，王平，黄东红，孙克民，裴代平  

【摘要】  目的 探讨关节镜下射频臀肌挛缩症的方法和疗效。方法 从2005年3月至2007年2月，采用关节镜下射频治疗臀肌挛缩症22 例40髋，男12 例，女10 例；双髋18 例，单髋4 例。年龄11～32 岁，平均年龄18.6 岁。取侧卧位，在股骨大转子前上和后下分别作一小切口，于挛缩带和皮下组织之间先做一操作腔隙，置入关节镜，用射频汽化仪切断挛缩带，术中多方向活动患髋，至松解完全。结果 22 例患者中，3 例随父母回内地失去随访，19 例获得随访，随访时间为6～23个月，平均15.3个月。依据夏榕圻疗效评定标准进行评价，优13 例，良5 例，差1 例，优良率为94.7％。结论 关节镜下射频治疗臀肌挛缩症是一种微创、疗效确切的方法，术后可早期功能锻炼，但对严重的臀肌挛缩症不能彻底治疗是其缺点。

【关键词】  臀肌挛缩；关节镜；射频治疗

    臀肌挛缩症的病因目前尚不完全明确，多数认为与反复肌肉注射有关［1］，多发生于婴幼儿时期臀部肌肉注射导致的臀肌及其筋膜挛缩变性，产生髋关节功能障碍的疾病。也可发生于个别成年人。臀肌挛缩一旦发生就不会逆转，只会随年龄增长而逐渐加重。若髋外展外旋挛缩畸形已经发生，手术松解是唯一可选的方法，且应早期手术治疗［2］。既往切开手术创伤大，术后康复慢。我院自2005年3月至2007年2月，采用关节镜下射频治疗臀肌挛缩症22 例40髋，取得良好疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组22 例40髋，男12 例，女10 例；双髋18 例，单髋4 例。年龄11～32 岁，平均年龄18.6 岁。术前均摄髋关节X线片排除关节内疾患。术前查体伴髋关节弹响22 例，步态异常18 例，不能翘二郎腿22 例，双侧并膝不能下蹲20 例，Ober试验阳性22 例。

    1.2  手术方法  患者健侧卧位，采用腰麻或硬膜外麻醉，若为双侧病变则分次消毒、铺巾和手术。在股骨大转子前上3 cm和后下2 cm处分别切开皮肤5 mm，用钝头穿刺锥穿刺于皮下，沿臀肌挛缩带表面与皮下筋膜组织之间钝性分离，使之形成5 cm×5 cm的工作腔隙，通过腔隙沟通前上、后下两个通道。插入关节镜，持续生理盐水(每3 000 mL生理盐水加入1∶1 000的肾上腺素1 mL)灌注工作腔隙，电动刨刀清除视野内的脂肪组织，射频汽化消融电凝止血，使视野清晰；显露臀肌挛缩带，另一助手使患肢内收、内旋并适度屈膝屈髋位，保持臀肌挛缩带于最大紧张度。插入射频汽化电极，斜形切断挛缩带，由浅入深，可见切开的挛缩带向两侧分离回缩，此时助手感到患肢下落内收。术中应彻底松解挛缩带，可用钝锥探查，仔细松解，并重复进行弹响试验和Ober试验，直至无弹跳感，交腿试验阴性。生理盐水冲洗工作腔隙，吸净积液，注入血凝酶2iu止血，玻璃酸钠2 mL防止粘连，放置引流管，缝合伤口。

    1.3  术后康复  术后患者取平卧位，术区冰袋压迫止血，24 h拔除引流管，并下地进行功能锻炼。鼓励患者平卧做双腿交叉，坐位翘二郎腿，站立并膝下蹲练习。

    2  结    果

    22 例患者中，3 例患儿随父母回内地失去联系，19 例获得随访，随访时间6～23个月，平均15.3个月。依据夏榕圻等［3］疗效评定标准，优：步态正常，并膝下蹲试验阴性，翘腿试验阴性，Ober试验阴性；良：步态明显改善，并膝下蹲试验阴性，翘腿试验阴性，Ober试验阴性；差：步态无明显改善，并膝下蹲试验阳性，翘腿试验阳性，Ober试验阳性。随访结果，优13 例，良5 例，差1 例，优良率94.7％。

    3  讨    论

    3.1  关节镜手术的可行性  关节镜是治疗关节疾患的重要工具，近年来人们尝试用来治疗某些关节外疾患，且取得了良好效果。关节镜下手术需要一定的空间，而关节外手术不存在自然的空间，需要人为制造腔隙，能否形成有效的腔隙是行关节镜手术的前提。臀肌挛缩主要影响髋关节的功能活动，挛缩的臀肌及筋膜组织对股骨大转子形成“卡锁”，解除该部的“卡锁”成为手术的关键。由于该区域位置表浅，无重要的神经血管，保障了关节镜手术的安全。臀肌挛缩带致密坚硬，其表面的皮下脂肪较疏松，容易分离形成囊腔。为了清晰显露挛缩带，术前制作的腔隙要足够大，一般在5 cm×5 cm以上。皮下脂肪要分离彻底，可先用刨削器清除挛缩带表面和腔内的脂肪组织，彻底止血。安全通道的建立和清晰的视野使关节镜下手术成为现实。

    3.2  手术技巧  术前将股骨大转子、臀肌挛缩带、坐骨神经和臀上神经的走行及手术入口进行标记，术中由于盐水灌注，局部组织水肿，解剖结构不清，难以触摸辨别，从而增加手术风险。坐骨神经接近大粗隆后部，解剖不清，容易造成损伤，标记走行后，术中可辨别其位置，防止损伤。臀肌挛缩带并不是完全固定的，不同的髋关节位置，挛缩带会有一定的活动范围。所以在标记挛缩带的走行时要划出其屈伸时的最大活动范围，以免术中松解不彻底，影响疗效。

    建立足够大的操作腔隙是关节镜手术的前提。腔隙内组织的清除及挛缩带的松解均会造成出血，影响手术视野。本组采用两种方法，一种是在灌注液中加入盐酸肾上腺素(每3 000 mL生理盐水加入1∶1 000的肾上腺素1 mL)，收缩周围血管止血；另一种是用射频汽化电凝止血。术中尽量少用刨削器，多用射频汽化消融处理有关组织。

    彻底松解挛缩带是手术成功的关键。纠正步态、改善功能、缓解疼痛是弹响髋手术的主要目的［4］。术中要求进行严格的手术效果判断。术中保持合适的屈髋屈膝角度，使挛缩带保持最大的紧张度。首先松解大转子表面的挛缩带，术中可见松解后的挛缩带迅速向两侧分离回缩，若松解彻底，患肢可下落内收，同时进行髋关节被动屈曲内收、内旋、外展活动时不受限，无弹响。若松解不彻底，则应根据术前体征，有侧重地松解影响髋关节活动的其余束带。内收位伸屈髋关节时弹响消失是手术成功最基本要素；Ober试验阴性说明伸直位阔筋膜张肌挛缩解除；屈曲位双膝并拢则是臀大肌挛缩束带松解的标志［5］。对于注射性臀大肌挛缩症的患者，如臀大肌上部有明显的挛缩束带，以本法手术后虽然弹响消失，但髋关节活动仍受限，可在上部束带两侧穿刺后形成囊腔，再次在关节镜下进行束带松解［6］。对于同时涉及臀大肌、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌的严重臀肌挛缩患者，关节镜下松解不彻底，宜选择切开手术。

    3.3  关节镜手术的优点  传统臀肌挛缩症切开手术切口长，创伤大，伤口愈合时间长，康复慢。关节镜手术与之相比具有以下优点：a)关节镜监控下手术视野清晰，可清楚辨别血管、神经。工作区远离坐骨神经，不易造成损伤；b)不广泛剥离肌肉组织，创伤小，出血少，可有效防止局部血肿形成；c)射频汽化技术使手术操作更趋于微创化和有限化；d)术后可早期负重行走，进行有效的功能锻炼，康复明显加快；e)手术切口小，美观。

    关节镜下臀肌挛缩射频松解术具有手术切口小、创伤小、住院时间短、术后可早期功能锻炼、康复快等优点，是关节镜应用于关节外疾病的典范，但对严重的臀肌挛缩症不能彻底治疗。本组病例随防时间短，远期效果有待进一步观察。

【】
  ［1］刘玉杰，王岩.关节镜手术彩色图谱［M］.北京：人民军医出版社，2003：182?186.

［2］秦泗河，彭爱民，陈建文，等.重度臀肌挛缩症的手术治疗［J］.临床骨科杂志，2003，11(15)：1078?1079.

［3］夏榕圻，楼跃，范毓华，等.儿童臀肌挛缩症的手术治疗［J］.临床骨科杂志，2002，5(3)：217?218.

［4］Larsen E，Johansen J.Snapping hip［J］.Acta Orthop Scand，1986，57(2)：168?170.

［5］陈伟南，骆宇春，金根洋，等.关节镜下髂胫束松解术治疗外侧型弹响髋［J］.中华骨科杂志，2004，24(3)：177?178.

［6］刘玉杰，王志刚，李众利，等.关节镜监视下射频汽化治疗注射性臀肌挛缩症初步报告［J］.中华骨科杂志，2003，23(3)：150?152.