股骨髁部C3型骨折的手术治疗

【摘要】  目的 探讨股骨髁部C3型骨折的手术效果。方法 自1998年1月至2005年1月，对32例股骨髁部C3型骨折分别应用空心拉力钉、克氏针、解剖型锁定钢板、DCS作内固定治疗，随访12～24个月，平均18个月。结果 采用美国特种外科膝关节功能评分(the hospital for special surgery knee rating scale，HSS)对患者术后的膝关节功能恢复情况及主观满意度进行评估，包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形及稳定性等方面。结果 优(85～100分)16例，良(70～80分)8例，可(60～69分)6例，差(60分以下)2例，优良率为75％。结论 对股骨髁部C3型骨折作早期手术治疗，强调解剖复位、牢靠内固定，效果尚属满意。术中保留碎骨片附着点，术后关节腔引流、早期CPM机锻炼可提高疗效。

【关键词】  股骨骨折；髁部；内固定；疗效

    股骨髁部骨折尤其是C3型骨折，常因难于解剖复位和坚强内固定，临床上处理相当棘手。Iannacone［1］报告，股骨髁部骨折不愈合发生率9.8％，延期愈合发生率12.2％，且常并发骨折畸形愈合、创伤性膝关节炎、膝关节僵硬等后遗症，严重影响患者生活质量。作者自1998年1月至2005年1月治疗股骨髁部骨折32 例，取得了一些体会，现报告如下。

    1  临床资科

    1.1  一般资料  本组32 例中，男26 例，女6 例；平均年龄为46(17～58) 岁。损伤机制：车祸伤21 例，高处坠落伤7 例，压砸伤4 例。开放骨折9 例。合并伤：颅脑损伤4 例，胸部损伤2 例，腹部损伤3 例，脊柱骨折1 例。

    1.2  手术治疗

    1.2.1  开放骨折  生命体征稳定后，在清创术的同时急诊作骨折复位内固定。在保证内固定牢靠的前提下尽量选用简单的内植物，如空心拉力钉、锁定型髁钢板、克氏针等，不植骨。

    1.2.2  闭合骨折  在持续硬膜外麻醉下取仰卧位，采用股外侧加髌骨旁外侧切口，长度一般为25～30 cm，止于胫骨结节。分层切开皮肤、皮下、深筋膜、股外侧肌、股中间肌，用骨凿连同髌韧带凿下胫骨结节，上翻，暴露股骨下段及整个内外髁。直视下仔细拼凑关节面，以多枚?2.5 mm克氏针作临时固定。若股骨髁冠状面存在骨折，则选用锁定型髁钢板；若仅矢状面骨折，可选用DCS内固定；若双面骨折，则先以2枚?6.5 mm长空心拉力钉从股骨内、外髁向股骨近端成45°角大致固定，再以松质骨螺钉或克氏针补充固定碎骨片。C型臂X线机下证实骨折复位内固定满意后，修复同时损伤的半月板、关节囊、韧带，回纳胫骨结节骨块，用1枚松质骨螺钉固定，置入引流管，分层关闭切口。术后负压引流48 h，麻醉失效后即指导作股四头肌等长收缩锻炼。3 d后置CPM机锻炼，从屈膝30°开始，以每天10°递增，争取3周内达到130°～140°。然后扶双拐下地渐进负重，6周后改为单拐，8周后弃拐慢行。

    2  结    果

    本组32 例随访12～24个月，平均18个月。采用美国特种外科膝关节功能评分(the hospital for special surgery knee rating scale，HSS)对患者术后的膝关节功能恢复情况及主观满意度进行评估，包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形及稳定性等方面［2］。结果：优(85～100分)16 例，良(70～80分)8 例，可(60～69分)6 例，差(60分以下)2 例，优良率为75％。除2例骨延期愈合外，全部达到骨性愈合。发生1例严重创伤性膝关节炎、1 例膝关节僵硬，疗效判定差。

    3  讨    论

    3.1  股骨髁部C3型骨折的特点  股骨远端解剖结构复杂，自骨干至髁部髓腔逐渐增宽，且由皮质骨移行为松质骨，而其薄弱点髁间窝成为股骨髁附近骨折的好发部位，同时又有交叉韧带附着，生理上与半月板接触。因此，在遭受到高能量暴力作用后，股骨远端极易发生严重粉碎性骨折，常累及股骨下段、内外髁，甚至半月板及交叉韧带。鲁迪［3］将此类骨折分为A、B、C三型，其中C3型骨折指股骨下段、内外髁同时粉碎性骨折，且股骨髁部存在3块以上的碎骨片。临床上往往难以将骨折解剖复位和坚强内固定，由于缺乏锁定点，所以髁上交锁钉无法应用；同时由于股骨髁部矢状面、冠状面甚至额状面都发生骨折，致使DCS、股骨远端钢板难以应用。即使完成复位和固定，由于股骨髁部软骨面损伤，或伴有半月板损伤，日后极易发生创伤性骨关节炎、膝关节僵硬而影响功能活动。

    3.2  手术切口和内固定材料的选择  茹江英、郝俊等临床上多选用股外侧切口、髌骨外侧旁切口或联合切口完成股骨髁部骨折的手术［4，5］。笔者体会：股外侧切口对A型骨折适用，髌骨外侧旁切口对B型骨折适用，联合切口对C型部分适用。C3型骨折术中常需暴露股骨下段及内、外髁，单纯联合切口难以达到此要求。通过胫骨结节切骨，连同髌韧带上翻可充分显示股骨内外髁、半月板、交叉韧带，从而保证直视下完成手术。内固定材料的选择，原则上首先保证固定牢靠，尽可能选用钉?板结构，如DCS、股骨髁解剖型锁定钢板。若骨折情况不允许应用上述材料，可选用空心拉力钉加克氏针。

    3.3  影响疗效的相关因素  股骨髁部C3型骨折属关节内骨折，应争取早期手术，以免关节内附属结构粘连、变性。只要病情允许，可急诊手术。延期手术时间应小于15 d。术中在力求解剖复位的同时，应尽量保留与碎骨片相连的软组织和关节囊，以免进一步破坏碎骨片的血运。术中若发现半月板、韧带损伤，需一并修复。术后强调关节腔负压引流48 h，防止关节腔积血、感染、粘连、肌化。早期膝关节功能锻炼，CPM机应用，可预防膝关节僵硬，利于修复关节软骨，提高疗效。

【】
  ［1］Iannacone WM，Bennett FS，DeLong WG Jr，et al.Initial experience with the tretment of supracondylar femoral fractures using the supracondylar intramedullary nail：a preliminary report［J］.J Orthop Trauma，1994，8(4)：322?327.

［2］Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee replacement prosthe?ses［J］.Clin Orthop，1999，(367)：3?17.

［3］T.P.鲁迪，W.M.墨菲.骨折的AO原则［M］.北京：华夏出版社，2003：53.

［4］茹江英，刘潘，王友华.股骨髁部骨折四种内固定方法的疗效比较［J］.骨与关节损伤杂志，2006，21(10)：781?783.

［5］郝俊，张晓伟，吴延飞，等.股骨远端骨折几种不同固定方法疗效分析［J］.实用骨科杂志，2006，12(3)：240?241.