锁定加压接骨板治疗近关节复杂骨折

          作者：张国鑫，谷长跃，李延明，申海波，尚成德 

【摘要】  目的 探讨锁定加压接骨板近关节复杂骨折的临床治疗效果。方法 对近关节粉碎骨折的64 例患者(其中男36 例，女28 例)，应用锁定加压接骨板进行切开内固定，通过随访观察锁定加压接骨板的治疗效果。结果 术后随访6～14个月，平均9.5个月，64 例病人骨折均愈合，临近关节功能活动良好，评分优良率达84.4％。结论 应用锁定加压接骨板治疗临近关节部位的粉碎性骨折，可以早期恢复骨折部位解剖学结构和生物力学功能，是一种有效的治疗方法，但在应用中应注意使用锁定加压接骨板的适应证。

【关键词】  骨折；锁定加压钢板；内固定；关节

    随着社会的，高能量损伤导致的严重复杂粉碎性骨折越来越多。骨折呈粉碎性，并且骨折块大小不一，常规钢板螺钉、克氏针等固定器械固定极为困难，而且许多骨折邻近关节，如果治疗不当，将会影响关节功能。近几年出现的锁定加压接骨板是在传统钉板系统上演变发展过来的，为治疗近关节部位的复杂性骨折提供了一个理想的治疗方法。我院从2004年5月至2005年7月共进行64 例锁定加压接骨板手术，经过随访后疗效满意，现报告如下。

    1  一般资料

    本组64 例病人，其中男36 例，女28 例；年龄18～83 岁，平均57.6 岁。桡骨远端骨折32 例，胫骨远端骨折12 例，肱骨近端骨折14 例，锁骨骨折6 例。其中合并有其他部位骨折19 例，合并内脏损伤3 例，合并内科疾病(糖尿病，心脏病等)26 例。每位病人均术前及术后行X线片检查。术前按AO/ASIF标准进行分型(见表1)。致伤原因：车祸伤35 例，摔伤24 例，高空坠落伤5 例。

    2  手术方法

    2.1  麻醉方法与体位  上肢肱骨近端骨折采取全麻，桡骨及锁骨骨折采取臂丛麻醉，胫骨骨折采取腰硬联合麻醉或单纯腰麻。所有患者均采取仰卧位，患侧肢体垫高约5～6 cm。表1  64 例病人AO/ASIF分型情况统计  (例)

    骨折部位n性    别男女AO/ASIF分类A2A3B1B2B3C1C2C3桡骨远端骨折3215170〖〗21341552胫骨远端骨折127511113311肱骨近端骨折1410410044320锁骨骨折64212111000合    计6436283539122183

    2.2  切口设计  手术切口尽可能采取有限切开复位的原则。以骨折部位为中心，尽量采用小的微创切口，以此减少对周围软组织的破坏，局部软组织覆盖较厚的部位如肱骨近端切口适当延长，切口过长增加不必要的组织损伤，且没有必要，所以在实际的手术中我们体会下肢骨折切口长度以钢板的1/3为合适，上肢骨折的切口长度以钢板的1/2为合适。尽可能不要剥离骨膜，在C型臂X线机透视下进行复位，对于较小的骨块，可以在直视或透视下进行撬拨复位(不过分追求解剖复位)，必要时辅以克氏针、复位巾钳及持骨器进行协助临时固定。

    3  术后处理

    术后常规给予3～5 d的抗生素静点，预防感染。部分患者给予静脉或硬膜外镇痛泵进行镇痛。

    上肢骨折术后，即在医生协助下仰卧位行前屈、外旋活动，1周后进行Codman环绕功能锻炼。下肢在术后第3天(疼痛减轻可以耐受)即嘱咐病人在床上进行伸屈练习，术后3～4周可以在助力器的帮助下进行非负重行走，年龄偏大、骨质疏松严重的病人，功能锻炼向后延续2周进行。

    患者出院后2周、6周，以后每1个月进行1次复查，6个月后每隔2个月复查1次。

    4  结    果

    64 例全部得到了6～14个月的随访，平均9.5个月，分别在术后2周、1个月、3个月以及每间隔2个月进行定期复查随访。不同部位的骨折采用围关节百分制标准评分法，锁骨及肱骨近端骨折采用Costant评分法；胫骨远端骨折采用美国矫形足踝协会(AOFAS)踝足评分标准；桡骨远端骨折采用Garttand and Werlay标准骨折评分系统。结果分为优(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(＜50分)，通过随访结果骨折预后的优良率(见表2)。

    5  讨    论

    随着基础研究以及生物力学研究的不断发展，骨折的治疗原则及内植入物都发生了巨大的变革，传统意义上单纯强调机械力学的坚强内固定向生物学的、微创的骨折内固定技术方面发生了根本性的转变。在当今交通高度发达的社会 表2  不同部位骨折疗效结果评价 里，病人群体的特点也发生了很大的变化，表现为：a)高能量所致复杂的粉碎性骨折病人占的比例越来越大；b)车祸伤的复杂性，导致邻近关节周围的粉碎性骨折日益增多；c)人口老龄化，合并骨质疏松的高龄病人增多，这部分病人即使较轻的外力作用，也可造成粉碎性骨折。

    自从1958年国际内固定研究学会(AO/ASIF)成立以来，骨折的内固定器材的研发日新月异。从传统意义上的钢板、克氏针、钢丝，到髓内钉系统，手术疗效不断提高。但是，对于一些特殊部位的复杂型骨折，许多传统的内固定器材仍有不足之处。锁定加压接骨板继承了传统的DCP钢板的特点，将点状接触固定器和微创固定系统有机的结合，形成一个全新的内固定系统即锁定加压接骨板。这一系统有许多独到的特点：a)钉板结合，解剖型设计。锁定螺钉钉体及钉帽均有螺纹，大部分接骨板已经解剖塑形，不需要预弯，螺钉可以锁定在接骨板内，使骨－钉－钢板有机的结合为一体，从而达到了最佳的稳定固定效果。这种稳定的固定消除了骨折端的应变，从而促进骨折早期愈合，甚至可以直接愈合［1］，临床随访所有病例无一例发生拔钉及松动的情况。b)钉的交叉拧入设计，对于骨质疏松的病人，增加了钢板与骨的把持力，增加了骨折复位后骨块与骨块之间、骨块与钢板之间的稳定性，为骨折愈合创造了“稳定床”。在肱骨近端骨折的病例中，由于肱骨头皮质层较薄，锁定接骨板较传统三叶型钢板有更为坚强的内固定效果。c)骨－钢板之间无需紧密贴服，起到了内固定支架作用［2］，可以不需要对接骨板进行精确的塑形，最大限度的保留了骨膜，减少了钢板下方骨皮质缺血性坏死，从而最大限度的保留了骨折部位的血运［3，4］，为骨折早期愈合创造了条件。但是Schutz 等［5］学者认为接骨板呈角样稳定，虽然没有完全贴服在骨外膜上，仍然影响局部的血供。d)锁定加压接骨板有2种螺钉孔，即锁定螺钉孔和动力加压螺钉孔，通过两种螺钉的有机结合，使骨折复位部位更加稳定，从而防止了Ⅰ期骨折复位的丢失。e)微创操作，减少了在C型臂透视下进行骨折部位的复位，锁定加压接骨板可以经皮插入，进行骨膜外安放固定，锁定钉在体外小切口完成，最大限度减少了对骨折周围软组织的干扰及损伤，保留了周围的血供，有利于骨折的恢复。

    锁定加压接骨板在临床实际应用中的几个问题：a)锁定接骨板属于偏心负荷固定，对于骨质疏松、骨皮质较薄的病例，锁定板不能形成坚强的内固定［6］。b )使用锁定螺钉进行锁定加压接骨板固定时，在拧入第1枚螺钉前，就应该对骨折进行解剖重建，并使用拉力螺钉进行固定，一旦拧入锁定螺钉后，再也无法进行解剖的重建。这要求术者在进行锁钉之前，应进行骨折的复位重建，并用普通螺钉进行固定［7］。c)锁定加压接骨板有两套螺钉孔，可能会降低钢板强度。随访的病例中，发现有1 例病例在术后2个月出现钢板折断，二次手术后骨折部位顺利愈合。d)对于C3型骨折，由于骨折呈严重粉碎性，部分骨折块较小，螺钉不能够稳定把持骨块，骨折复位重建困难，所以不适宜应用锁定加压接骨板进行固定。e)价格偏高，这也是推广困难的主要原因之一。

【】
  ［1］Colton CL，Fernaidez Dell′Oca A，Holz U，et al.骨折的AO治疗原则［M］.北京：华夏出版社，2005：10?26.

［2］Rüedi TP，Sommer C.From the classical AO compression plate to the new internal fixator principle［J］.Chin J Orthop Trauma，2003，5(3)：212?217.

［3］Claes L，Heitemeyer U，Krischak G，et al.Fixation technique influences osteogenesis of comminuted fractures［J］.Clin Orthop，1999，(365)：221?229.

［4］Perren SM，Buchanan JS.Basic concepts relevant to the design and development of the point Contact Fixator(Pc?Fix)［J］.Injury，1995，26(suppl)：1?4.

［5］Schutz M，Sudkamp NP.Revolution in plate osteosynthesis：new internal fixator systems［J］.J Orthop Sci，2003，8(2)：252.

［6］Stoffel K，Dieter U，Stachowiak G，et al.Biomechanical testing of the LCP?how can stability in locked internal fixators be controlled?［J］.Injury，2003，34(Suppl 2)：11.

［7］Chung KC，Watt AJ，Kotsis SV，et al.Treatment of unstable distal radial fractures with the volar locking plating system［J］.J Bone Joint Surg (Am)，2006，88(12)：2687?2694.