颞叶新皮质癫痫的手术方式探讨

          作者：李明，李宁，雍文盛，罗晓琦

【摘要】  目的  分析颞叶新皮质癫痫患者临床特征、术前评估、手术方法和疗效。方法  对6例颞叶新皮质癫痫患者（经术中皮层电极和深部电极描记证实），回顾性研究其术前临床表现特点、电生、影像学（MRI、SPECT）定位、术中皮层电极和深部电极描记、手术方式（标准前颞叶切除+致痫灶皮质热灼术+杏仁核海马部分切除术）以及随访6个月～2年的疗效观察。结果  6例颞叶外侧癫痫术后疗效，根据谭启富等学者的标准分类：Ⅰ级3例，Ⅱ级1例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例，Ⅴ级0例。病理报告：胶质增生4例；微小血管畸形1例；无异常发现1例。术后并发症：1例近记忆功能障碍，1例不全性感觉失语，1例对侧上象限盲；无手术致残和死亡。结论  术前根据临床表现特点、电生理学、影像学和SPECT准确定位，术中根据ECoG及深部电极发现，联合采取不同术式（强调常规均行海马杏仁核部分切除术）彻底切除痫灶，对颞叶新皮质癫痫可达到良好的效果，且无严重手术并发症。

　　【关键词】  颞叶新皮质癫痫；病灶切除术
   
　　The study on surgical treatment of neocortical temporal lobe epilepsy

　　【Abstract】  Objective  To explore the preoperative evaluation,method and curative effect of surgical treatment of neocortical temporal lobe epilepsy (NCTLE).Methods  All 6 patient of NCTLE,study their clinical,EEG,ECoG,MRI,SPECT and surgical mode et al.All the patients were followed up from 6 months to 2 years.Results  According to Tan-qifus standard:class Ⅰ was 3,class Ⅱ 1,class Ⅲ 1,class Ⅳ 1and class Ⅴ 0.Pathological examination:4 suffered from gliosis,1 vascular malformation,1 no change.No patients dead or disabled due to operation.Conclusion  Associate with different operation (emphasize all have hippocampi almond-pit resection partly)are good in the patients with NCTLE and no serious syndrome.

　　【Key words】  neocortical temporal lobe epilepsy;focus resection

　　据［1］报道我国癫痫的患病率为0.46%，其中约20%～25%的为药物不能控制的顽固性癫痫，后者中有大部分患者可通过手术方法治愈或减少发作，该类手术已在国内外广泛开展，但亦存在不少问题有待进一步研究。目前对颞叶内侧综合征的研究比较多，通常采用颞叶内侧病灶切除术加杏仁核海马切除术、选择性杏仁核海马切除术、前颞叶切除术加杏仁核海马切除术等用于治疗内侧型颞叶癫痫，取得满意疗效［2，3］。但颞叶新皮质癫痫（neocortical temporal lobeepilepsy,NCTLE）的治疗效果相对较差［3］，国内文献报道甚少。笔者通过对6例NCTLE患者临床资料进行回顾性研究总结，在严格的术前综合评估、术中皮质和深部电极精确描记下，采用联合术式（包括常规行海马杏仁核部分切除），疗效满意且无严重并发症，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2002年11月～2004年12月在我院治疗NCTLE的患者6例，男4例，女2例，平均年龄20.3岁，平均病程56个月。均为复杂部分性发作，有幻听2例，幻视2例，发作频率为每月2次至每天数次不等。

　　1.2  手术治疗患者选择标准  （1）正规服药治疗至少1年以上；（2）经多次头皮脑电图和（或）蝶骨电极监测以及长程视频脑电图监测，均显示发作间期有单侧或双侧颞叶放电，但发作期癫痫波仅来源于单侧颞叶；（3）MRI提示单侧颞叶有或无影像学改变；（4）SPECT发作间期和发作期改变与电生理检查吻合；（5）WADA试验6项中3～6项通过。研究病例选择标准：（1）符合上述标准的术后病例；（2）术前电生理检查提示发作期癫痫波来源于单侧颞叶［颞中和（或）颞后］；（3）术前临床表现基本符合颞叶外侧癫痫发作特点；（4）MRI排除海马硬化萎缩等以及颞叶内侧占位病变；（5）术中ECoG及深部电极证实痫波以颞叶新皮质为优势，伴或不伴其他部位痫波。

　　1.3  术前综合评估  术前详细询问患者癫痫发作史，体格检查、心理学检查（包括注意力、记忆力、语言及视觉记忆等测试）等。在头皮EEG和长程视频脑电图监测基础上，结合临床表现特点、影像学检查（MRI、SPECT）等依据，确定致痫灶在颞叶新皮质。若影像学检查未能发现外侧颞叶结构性病变，而电生理检查示外侧颞叶痫性放电，且与SPECT改变吻合，亦可确定为NCTLE。最终应根据术中皮层电极或深部电极检测证实。

　　1.4  麻醉  所有手术在全麻下进行，以硫喷妥钠、司可林、芬太尼诱导插管；用万可松、芬太尼及异丙酚维持，在行皮层电极及深部电极检查前30min，减少麻醉药用量，维持较浅麻醉水平。

　　1.5  手术方法  术中根据皮层电极和深部电极描记异常放电部位，确定手术范围。术式包括标准前颞叶切除术、皮质痫灶热灼术，无论深部电极是否记录到异常放电，均常规行海马杏仁核部分切除。在皮质切除或病灶切除术中，应尽可能在软膜下操作，避免脑沟内血管受损。前颞叶切除应从颞极沿颞中回向后4.5～5.5cm，优势半球≤4.5cm，避免切除范围过大引起术后失语和偏盲。笔者采用先切除颞叶前外侧部分，打开侧脑室颞角，清晰辨认出杏仁核、海马等相关结构，然后以较低负压在软膜下吸除杏仁核的大部、海马前端及海马旁回和钩回。

　　2  结果

　　2.1  疗效  本组6例患者随访6～24个月，平均16个月，2例发作完全消失，1例每年发作不超过2次，2例发作次数明显减少，1例发作次数稍减少。按谭启富等学者的标准：Ⅰ级3例，Ⅱ级1例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例，Ⅴ级0例，无手术致残和死亡。

　　2.2  术后并发症  1例近记忆功能障碍，1例不全性感觉失语；1例对侧上象限盲，无致残和死亡病例。

　　2.3  术中电生理检查  本组所有病例术中均行皮层电极和深部电极检查，均可描记到以颞叶新皮质优势的痫样放电。其中仅2例异常放电局限在颞叶新皮质，2例深部电极描记到海马杏仁核痫波，3例记录到颞叶周边脑组织异常放电（依次为额叶、枕叶、顶叶）。

　　2.4  病理诊断  6例均行常规病理学检查，胶质增生4例；微小血管畸形1例；无异常发现1例。

　　3  讨论

　　3.1  疗效评价标准  尽管Engel分类已被广泛应用，但在其具体操作中仍存在很多不足，所获得结果之间可比性差。我们采用南京军区总谭启富的改良标准［4］更有利于术后随访对比。具体分为：Ⅰ级为满意：癫痫发作完全消失（100%），除外术后早期几次癫痫发作，或每年偶尔也有1～2次发作。Ⅱ级为显著改善：癫痫发作减少75%。Ⅲ级为良好：癫痫发作减少＞50%。Ⅳ级为效差：癫痫发作减少25%～50%。Ⅴ级为无改善：癫痫发作无效或增加。

　　3.2  病理基础  颞叶新皮质癫痫是指病灶主要位于颞叶的新皮质结构，占据颞叶的外侧面和底面的外侧部，与语言知觉和记忆功能有关。颞叶新皮质与颞叶旧皮质、额叶、顶叶、枕叶皮质均有广泛联系［5］。故当NCTLE发作时，异常放电可迅速传至边缘系统和其他区域。NCTLE具有强烈入侵颞叶内侧的趋向，亦有向周边脑组织扩张的趋势，从而导致其痫灶相对广泛，而颞叶内侧综合征的痫灶多较局限（多伴有海马硬化等），因此决定了NCTLE手术较为复杂、手术效果亦较颞叶内侧综合征差。

　　3.3  手术方式  该组病例采用标准问号瓣切口，对术前评估疑有颞叶外邻近脑组织痫灶，则要扩大暴露部分额叶、顶叶及枕叶，并根据术中皮层电极和深部电极描记确定切除范围。常规行标准前颞叶切除术，视具体情况加行皮质痫灶热灼术，并且无论深部电极是否发现痫波，均常规行海马杏仁核部分切除。但目前国内［5］报道，对深部电极未发现异常放电，一般不行海马杏仁核等颞叶内侧结构切除。而我们采用常规海马杏仁核部分切除是考虑：（1）颞叶癫痫发作可以扩散到颞叶外许多脑结构，在这一病理性兴奋传导通路中，海马杏仁核等边缘系统具有对其增殖和放大的特点［6］，即“放大器”效果。（2）海马杏仁核等颞叶内侧结构是一个敏感部位，各种病理因素均易导致其受损而形成潜在的继发性癫痫灶［6］。（3）笔者研究以前未行海马杏仁核切除的该类NCTLE病例，虽然术中已彻底切除癫痫灶，且ECoG等也证实无异常放电，但部分病例手术后2周后又逐渐出现新的痫灶，推测其原因可能为优势痫灶被去除后，原来被抑制的潜伏痫灶逐渐活跃所致，行海马杏仁核切除可以减轻癫痫发作。（4）有文献报道手术后癫痫复发并不少见，其发生率为8%～50%，认为其原因为手术本身所致的局部脑软化或瘢痕又形成了新的致痫灶，手术致脑皮层损伤是术后癫痫复发的主要原因之一［7］。行海马杏仁核部分切除亦能减轻癫痫发作。（5）采用改良的手术方法。直视下切除海马杏仁核的结构，不会发生严重并发症。

　　近期国内文献报道内侧型颞叶癫痫手术效果的相应比率分别为Ⅰ级60%、Ⅱ级20%、Ⅲ级10%、Ⅳ级5%、Ⅴ级5%左右，国外文献报道亦近似［7］。本组NCTLE疗效较好，已接近颞叶内侧癫痫的手术效果。我们认为该结果可能与常规行海马杏仁核部分切除有关，但因本组病例数少，且为回顾性研究，尚需大宗病例进行严格的随机对照实验来进一步探讨。

　　【文献】

　　1  安宁，杨辉，张可成.颞叶癫痫的手术治疗效果分析.第三军医大学学报，2000，25（20）：1824-1826.

　　2  赵全军，刘宗惠，李士月，等.多处软脑膜下横切术治疗顽固性癫痫.中华外科杂志，1998，36（5）：304-306.

　　3  Jutila L,Immonen A,Mervaala E,et al.Long term outcome of temporal lobe epilepsy surgery:analyses of 140 consecutive patients.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,73(5):486-494.

　　4  谭启富.有关癫痫的手术治疗问题.立体定向和功能性神经外科杂志，2004，17（3）：190-191.

　　5  张志强，李龄，华刚.颞叶新皮质癫痫的手术治疗.临床神经外科杂志，2003，8（6）：411-413.

　　6  谭启富，李龄，常义，等.癫痫外.南京：南京大学出版社，1995，216-227，243-244.

　　7  张新传，徐如祥，柯以栓，等.顽固性癫痫的精确定位和微创手术治疗.中华神经医学杂志，2003，2（5）：327-329.