输尿管镜治疗上尿路结石梗阻性肾衰竭
关键词 输尿管镜 急性肾衰竭 碎石术
我院2000年2月～2005年2月，采用输尿管镜下气压弹道碎石术急诊处理上尿路结石梗阻性肾衰竭18例，效果尚满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，男9例，女9例，年龄28～68岁，平均38岁。双侧输尿管结石12例，一侧输尿管结石对侧肾结石4例，孤立肾并输尿管结石2例。输尿管中下段结石10例，上段结石8例。少尿13例，少尿时间3～9天，尿量100～300ml;无尿5例，无尿时间1～4天。血尿素氮（BUN）13～36.2mmol/L，平均21.8mmol/L，血肌酐（Cr）320～1120μmol/L，平均548μmol/L。二氧化碳结合力8～16mmol/L，平均10.2mmol/L。高血钾1例。11例有不同程度全身水肿、贫血。KUB示阳性结石13例，5例阴性结石经CT检查确诊。B超示肾重度积水9例。合并尿路感染7例，脓肾2例。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，截石位，Wolf8.0/9.8F输尿管硬镜，JML气压弹道碎石机，MCC液压灌注泵。输尿管镜经尿道入膀胱，F4输尿管导管逆行插管，在灌注泵生理盐水液压扩张和导管引导下进镜，直视下上推输尿管镜至结石下方，见到结石后用气压弹道碎石机将结石击碎，取石钳取出较大碎石块，上段结石上移至肾盂者则不再碎石，置入F5～7双J管，置管4～8周。
2 结果
10例输尿管中下段结石均能碎石成功，解除梗阻;8例上段结石3例碎石成功，5例结石上移至肾盂;无输尿管穿孔、断裂等并发症。2例合并输尿管炎性息肉而未能推镜至结石处，改行开放性手术。手术时间40～150min，平均72min，术后24h尿量1500～4500ml，平均3250ml，术后1周16例血BUN、Cr基本恢复正常。1例术后2周血Cr接近正常，1例肾功能恢复不满意转肾内科治疗。5例结石上移肾盂者于术后2周行ESWL治疗，2个月B超复查结石排净。所有病例于术后4～8周拔双J管，无输尿管狭窄。
3 讨论
上尿路结石梗阻性肾衰竭是泌尿外科急重症，处理不当可导致病情加重，甚至引起死亡。肾功能损害与梗阻时间明显相关 ［1］ ，梗阻在36h内解除，肾功能可望完全恢复，梗阻2周以上者约50%可恢复，超过6周者则很难恢复。
其治疗原则是尽快明确梗阻部位，解除梗阻，恢复肾功能。对于阳性结石，KUB确诊较容易。对于阴性结石，B超有助于诊断，但CT检查则提供更为直观的依据。逆行输尿管插管造影有助于诊断，但仍属于侵袭性操作，不但增加患者的痛苦，而且还可能引起逆行感染，加重肾功能损害，笔者认为是非必需的检查手段。
急性上尿路梗阻性肾衰，以往常采用输尿管切开取石，部分危重患者术前先用血透、肾造瘘、输尿管插管引流等，创伤大。有时需多次手术才能完全解除梗阻。而输尿管镜技术在发现结石后应用气压弹道碎石术击碎结石，而且能同时处理双侧梗阻，创伤小，成功率高，安全有效，恢复快 ［2］ 。术后结石排净率高。笔者应用此技术18例，其中10例输尿管中下段结石均能一次击碎，8例上段结石3例碎石成功，虽有5例结石上移至肾盂，放置双J管后行ESWL治疗，免除了患者开放手术的痛苦。
笔者使用的输尿镜镜体直径较细，为F8.0～9.8，故可直接进镜，不需扩张输尿管。笔者认为进镜前先插入F4输尿管导管，既可作为输尿管镜进入的引线与标志，又可作为输尿管内灌注液的引流管，减缓肾盂内水压，防止术中因灌注压力过高所致的腰部疼痛的发生。灌注压力不可过高，以免将结石冲入肾盂或引起术中腰部胀痛。进镜过程中，必须在直视下插入，操作轻柔，只有在看清输尿管腔和导管的情况下方可向前推进镜体，否则可导致输尿管出血、穿孔、撕裂等并发症。术后放置双J管有利于尿液引流及肾功能的恢复。拔除双J管应先拔除梗阻解除、结石排净侧或易排净侧，待拔管侧输尿管无水肿、结石排净后再拔除对侧双J管 ［3］ 。术后注意复查，若有结石残留，先行ESWL治疗后再拔管，否则易导致梗阻再次发生。
输尿管镜下气压弹道碎石术治疗上尿路结石梗阻性肾衰竭，创伤小，安全有效，不仅能明确上尿路梗阻的原因，治疗原发病灶，解除梗阻，而且可同时处理双侧输尿管病变，有条件者应作为首选的治疗方法。
1 李飞平，王天济，陈柏康，等.上尿路梗阻性无尿的原因及处理.临床泌尿外科杂志，2001，2:15-16.
2 吴锋，曾少明，常江平.输尿管镜治疗上尿路结石梗阻并急性肾衰（附13例报告）.内镜杂志，2004，3:91-92.
3 曾东升，徐苗，成泽民，等.双侧输尿管结石致急性肾功能衰竭43例诊治体会.中华泌尿外科杂志，2004，12:803.
