815例不稳定型心绞痛中医证候的因子分析
【摘要】 目的：探讨不稳定型心绞痛（unstable angina, UA）中医证候，并初步建立证候诊断标准。方法：多中心前瞻性收集815例经冠状动脉造影证实的UA患者，采用因子分析对其四诊信息进行中医证候非线性降维研究。结果：在提取的5个公因子中，F1为心肾阴虚，F2为心脾两虚，F3为痰瘀互阻，F4为气虚血瘀，F5为阳虚寒凝。其中以F4气虚血瘀所占比例最大，并且初步建立了各个证候的诊断条件。结论：气虚血瘀是UA的核心病机。因子分析能够帮助进行中医证候的分类研究和初步建立证候诊断标准。
【关键词】 心绞痛 不稳定型 证候 因子分析 标准
Results: There were five extracted factors in factor analysis: F1, F2, F3, F4 and F5. F1 was yin deficiency of heart and kidney, F2 was deficiency of both heart and spleen, F3 was intermingled phlegm and blood stasis, F4 was qi deficiency and blood stasis, and F5 was yang deficiency and coagulated cold. Qi deficiency and blood stasis (F4) syndrome accounted for the maximum proportion. The diagnostic criteria for TCM syndromes were preliminarily and respectively established.
Conclusion: Qi deficiency and blood stasis is the key factor of pathogenesis. The factor analysis can help us classify traditional Chinese medicine syndromes and establish the preliminary diagnostic criteria.
Keywords: angina, unstable; syndrome complex; factor analysis; reference standards
不稳定型心绞痛（unstable angina, UA）是常见的急性冠状动脉综合征之一，易为急性心肌梗死或猝死。目前中医界一般将稳定型心绞痛（stable angina, SA）和UA一起研究，然而两者在发病机制、临床特点、措施和预后转归上均存在明显不同，应该分开研究［1］。早在1996年陈可冀院士［2］就呼吁：不要仅停留在SA的中医药防治研究，要加强UA的中医药防治研究。但目前关于UA中医证候规律的研究仍很少，且缺乏统一认识。因此，对UA证候规律的研究具有重要现实意义。中医证候是一个高度非线性的复杂巨系统，应进行证候要素应证组合“降维升降阶”的研究［3］。笔者采用因子分析法对多中心收集的815例经冠状动脉造影证实的UA中医证候进行了非线性降维研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年6月～2006年8月，在首都医科大学安贞心内科和抢救中心、北京中医药大学东方医院心内科、河南中医学院第一附属医院心内科、中医院西苑医院心内科五个中心共收集815例均经冠状动脉造影证实的UA患者。其中男性598人，占73.37％，女性217人，占26.63%，平均年龄（61.53±10.66）岁，平均病程（3.80±5.23）年；合并高血压病者390人，占47.85%，平均病程（11.48±9.63）年，合并糖尿病者205人，占25.15%，平均病程（7.55±6.26）年，合并血脂异常者123人，占15.09%，平均病程（4.69±5.71）年。
1.2 诊断标准 （1）诊断标准参照美国心脏病学会/美国心脏协会2002年的诊断标准［4］制定。（2）冠状动脉造影诊断冠心病标准：所有入选病例经冠状动脉造影证实为一支或冠状动脉主干直径狭窄≥70％，或冠状动脉左主干直径狭窄≥50％；冠状动脉造影显示一支或以上冠状动脉主干直径狭窄≥50％，但如果≤70％时，应有造影时冠状动脉痉挛或急性Q波心肌梗死病史。
1.3 纳入和排除标准 纳入标准：（1）所有入选病例应符合上述诊断标准；（2）患者同意接受调查，并签署知情同意书；（3）年龄在35～75岁之间。排除标准：（1）稳定型心绞痛、急性心肌梗死；（2）合并严重充血性心力衰竭、重度心律失常（快速房颤、房扑、阵发性室速等）和重度肺功能不全等急性疾病者；（3）未控制的高血压（一周内静息偶测血压≥140/90 mmHg）；（4）糖尿病未达到一般控制标准者。
1.4 研究方法 以研究和专家咨询为基础，制定好临床流行病学调查表。对入院24 h病人的病史和症状体征进行分析，如病史（现病史、既往史和家族史等）、听诊、实验室检查和心电图等，对冠心病作初步诊断，然后对其四诊信息进行采集。行冠状动脉造影后，剔除非冠心病患者。
1.5 质量控制及样本量估算 采用统一诊断标准和统一临床流行病学调查表，并对参与临床流行病学调查的临床医生进行系统培训，完成一致性检验（症状一致率≥0.75）。我们通过前期课题组的文献研究和专家调研，采集了与UA中医证候密切相关的75个症状及体征变量。样本量按多因素分析的一般规则，样本量至少为所有变量数目的5～10倍［5］，故至少应有375～750个病例，最终收集了815例UA患者。
1.6 数据资料的处理及统计分析 所有数据采用双人双机录入方法，用Access建立数据库，导入SAS 6.12版统计软件进行数据的因子分析。
2 结果
2.1 公因子（证候）的产出 根据课题组前期的文献研究和专家咨询意见，提取出5个公因子（以F表示）更接近临床，从5个公因子对全部变量累计贡献度来看，已经达到80.26%，故取特征值2.269。用最大方差旋转法取得5个公因子，分别代表5个证候分型。5个公因子的主要症状和体征如下。第1公因子（F1）：胸闷（X2）、夜尿频多（X31）、腰膝酸软（X30）、面部烘热（X17）、急躁易怒（X19）、眼周色黯（X62）、少苔（X74）、盗汗（X9）、心悸（X4）、小便清长（X52）、唇龈暗红（X64）、舌红（X73）、脘腹腰冷（X54）、口苦（X45）、头晕（X15）（心肾阴虚）。第2公因子（F2）：嗳气（X26）、健忘（X14）、口干（X12）、失眠（X18）、恶心呕吐（X27）、皮下瘀血（X35）、面色苍白（X56）、脘痞（X25）、腹胀（X24）、头昏（X15）、抑郁（X21）、便溏（X28）、头晕（X13）、气短（X3）、自汗（X8）（心脾两虚）。第3公因子（F3）：白痰（X38）、舌有瘀斑瘀点（X72）、咳嗽（X5）、舌苔厚腻（X75）、唇甲色淡（X65）、胸痛（X1）、抑郁（X22）、面色 白（X57）、目赤（X61）、口黏腻（X48）、黄痰（X39）、胁胀（X20）、形体消瘦（X70）、小便短黄（X51）、脘痞（X25）（痰瘀互阻）。第4公因子（F4）：唇甲色淡（X65）、口干（X12）、舌有瘀点瘀斑（X72）、面色苍白（X56）、口黏腻（X48）、面部烘热（X17）、脉细弱（X71）、肢体麻木（X32）、排便无力（X50）、倦怠乏力（X7）、肢体沉重（X55）、气短（X3）、语音低微（X69）、足跟痛（X33）、自汗（X8）（气虚血瘀）。第5公因子（F5）：畏寒肢冷（X6）、小便清长（X52）、脘腹腰冷（X54）、肢体沉重（X55）、余沥不尽（X53）、心悸（X4）、下肢水肿（X68）、眼睑浮肿（X63）、咽部异物（X42）、肢体麻木（X32）、咳嗽（X5）、小便短黄（X51）、腭黏膜黯（X66）、形体消瘦（X70）、口干（X12）（阳虚寒凝）。5个公因子所包含的前15个变量及其权重见表1。
2.2 公因子（证候）的分布 把标准化的数据代入公因子方程，可以得到每个患者在各个因子的得分。针对每个病例，其所对应的5个因子中，哪个得分最大，可以得出该病例属于哪个因子，从而统计出815例UA患者在5类证候中的分布情况。见表2。UA的主要证候有气虚血瘀，占33.13%，痰瘀互阻，占24.54%，其次为阳虚寒凝，占20%，心肾阴虚，占17.79%，心脾两虚，占4.54%。各证候之间分界清晰，气虚血瘀证与痰瘀互阻的关系最为密切（相关距离＞0.5），其他证候之间的距离均＜0.5。见表3。
表1 815例UA患者证候的因子分析（略）
Table 1 Factor analysis of traditional Chinese medicine syndromes in 815 UA patients
表2 815例UA患者在5类证候中的分布（略）
Table 2 Composition ratio of five traditional Chinese medicine syndromes in 815 UA patients
表3 公因子（证候）之间的相关性（略）
Table 3 Correlation among the five factors （syndromes）
2.3 UA中医证候诊断标准的初步建立 根据各公因子所包含的变量及其权重大小，再结合专家意见，我们可以初步建立UA中医证候的诊断标准。心肾阴虚证：主症为胸闷、心悸；次症为腰膝酸软、盗汗；舌红少苔。心脾两虚证：主症为气短；次症为嗳气、腹胀、便溏、自汗、脘痞。痰瘀互阻证：主症为胸痛；次症为咳嗽、痰多；舌苔厚腻，舌有瘀斑瘀点。气虚血瘀证：主症为气短；次症为自汗、倦怠乏力；舌有瘀斑瘀点，脉细弱。阳虚寒凝证：主症为心悸；次症为畏寒肢冷、脘腹腰冷、下肢水肿。
3 讨论
因子分析（factor analysis）是从众多因素中提取少数几个彼此独立的公因子的多元统计方法［5］，在与社会科学等领域都已经被成功应用。其目的是在所有能测量的变量中，根据这些变量内部的相关性大小将变量分组，每一组变量用一个能归纳分组后某一方面性质的变量（又称为公因子）来表示。因此，因子分析中的因子通常是一个不能直接测量且具有综合意义的隐变量［6］。应用因子分析可以定量估计四诊信息中某一项信息和证之间的关联程度，这样就为评价该信息在不同证候中的主次关系提供了定量的分析手段，选择与证候相关程度高的指标（症状、体征或舌脉）进行灵敏度和特异度分析，从而进一步确定主次症（征）［6，7］，再根据专家意见，可以初步建立证候的诊断标准。在对现场调查资料统计分析过程中，统计工作者处于盲态，仅对信息编码（X1、X2……）进行分析，这样保证了分析结果的客观性。
UA属中医“胸痹”、“心痛”范畴。目前关于UA的中医病机特点存在多种不同观点，有学者［8］认为阳虚为UA的主要病机，指出UA要以温阳方药为主；有学者［9］认为UA多与痰瘀互结相关，治疗UA需痰瘀同治，治疗以活血化痰方药为主；还有人［10］认为UA主要病因病机是气虚血瘀，提出治疗要以益气活血方药为主。本研究所收集的UA患者均为冠状动脉造影所证实，这就为研究结果的正确性提供了重要保障，同时采用无监督的统计学方法对多中心收集的815例UA患者进行了非线性降维研究，发现气虚血瘀是UA的核心病机，提示治疗UA应以益气活血为主法。本研究还发现气虚血瘀、痰瘀互阻、阳虚寒凝、心肾阴虚、心脾两虚为UA的中医基本证型。通过各中医证候之间的相关性分析，我们发现UA的气虚血瘀证和痰瘀互阻证密切相关。
根据各个四诊信息在不同中医证候中的权重大小，并结合专家意见，本研究还初步建立了UA基本证候（气虚血瘀、痰瘀互阻、阳虚寒凝、心肾阴虚、心脾两虚）的诊断标准。例如：气虚血瘀证：主症为气短；次症为自汗、倦怠乏力；舌有瘀斑瘀点，脉细弱。痰瘀互阻证：主症为胸痛；次症为咳嗽，痰多；舌苔厚腻，舌有瘀斑瘀点。阳虚寒凝证：主症为心悸；次症为畏寒肢冷、脘腹腰冷、下肢水肿。
本研究为中医证候诊断标准的建立提供了一定的思路和方法，然而本研究只是采用一种无监督的统计方法进行UA中医证候的研究，难免有所不全面，今后我们会在此流行病学资料的基础上，继续采用其他多元统计方法（如聚类、信息熵等），综合分析各种统计学分析结果并结合专家意见，进一步建立更全面客观的UA中医证候诊断标准。
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