多层面螺旋CT三维成像辅助下后腹腔镜手术治疗良性肾上腺瘤

           作者：石映江 黎卫 李志坚 黄红星  

【摘要】  目的 探讨多层面螺旋CT三维成像辅助下后腹腔镜肾上腺瘤切除术的方法和疗效。方法 19例行后腹腔镜肾上腺瘤切除术病例，术前均行多层面螺旋CT三维成像检查，对肾上腺进行三维重建。结果 19例手术均获成功。手术时间54～120 min，平均90 min；失血量5～30 ml，平均20 ml，术中及术后均未输血；无严重并发症；术后住院时间4～6 d，平均4.5 d。结论 多层面螺旋CT三维成像辅助下后腹腔镜肾上腺瘤切除术具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、并发症少、住院时间短等优点，为肾上腺良性肿瘤手术方法之首选。

【关键词】  CT； 腹腔镜； 后腹膜腔； 肾上腺； 手术

　　2006年3月～2007年3月，我科对19例肾上腺肿瘤患者施行后腹腔镜肾上腺切除术, 术前均行多层面螺旋CT三维成像检查，对肾上腺进行三维重建，均获得成功，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组19例，男11例，女8例；年龄18～54岁，平均35岁；9例皮质醇腺瘤均具典型的皮质醇症外貌，血、尿生化检验结果符合诊断标准；8例醛固酮腺瘤均具有典型的高血压及低血钾临床表现；2例嗜铬细胞瘤术前获确诊，肿瘤直径3.5 cm，经服用2周苯苄胺和倍他乐克，血压、心率控制正常后手术。所有患者术前均行多层面螺旋CT三维成像检查，对肾上腺进行三维重建。右侧肾上腺瘤9例，左侧肾上腺瘤10例，直径0.8～4.0 cm；19例均行后腹腔镜肾上腺切除、肾上腺次全切除或全部切除，术后病理报告均符合临床诊断。

　　1.2  方法  嗜铬细胞瘤患者术前予2周苯苄胺和倍他乐克术前准备，充分降压、扩容；皮质醇增多症患者术前控制血压，于术前1 d开始补充糖皮质激素；醛固酮增多症患者予安体舒通利尿降血压，补钾以纠正低钾血症。所有患者采用静脉及吸入复合全身麻醉。健侧卧位，于腋中线髂嵴上2 cm作1.5 cm小切口，切开皮肤和皮下筋膜，血管钳钝性分离至腰背筋膜深面，置入自制气囊，缓慢注入空气300～400 ml，保留1～3 min，建立后腹膜后操作空间，取出气囊并缝合肌层避免气体渗入皮下，经该孔置入10 mm Troca及腹腔镜，气腹机的CO2气体压力保持在10～15 mmHg；另两个Troca分别取在肋缘下腋后线和腋前线，腋后线置入10 mm Troca，腋前线处置入5 mm Troca插入腔内操作器械。在显示器监视下先辨认方向、腰大肌及腹膜，仔细辨认腹膜后腔及“一肌二线三带"等解剖标志［1］，先将腹膜向内侧推开，确认Gerota筋膜后应尽可能在高位，靠近腰大肌切开，可避免在随后的操作中因肾周筋膜切缘遮挡视野或损伤腹膜。超声刀游离肾脏腹侧脂肪，可切除部分脂肪以获得良好的视野，于肾上极前内侧或上方找到肾上腺。游离肾上腺上、中、下动脉并直接用超声刀慢档处理后再用快档切断，也可于血管近心端先上一个Hemolock夹后再切断血管；继续沿腺体及肿瘤边缘游离，钝性分离暴露中央静脉后于近心端上Hemolock夹一个，远端用超声刀切断。切除肾上腺的全部或大部分及肿瘤，将标本装入标本袋后经10 mm Troca取出，较大的标本可在标本袋内再切成数块以利取出。降低气压，创面彻底止血后于肾上腺窝留置胶管引流一根。

　　2  结果
   
　　19例手术均获成功。手术时间54～120 min，平均90 min；术中失血量5～30 ml，平均20 ml，术中及术后均未输血；无严重并发症；术后并发皮下气肿2例，皮下血肿2例；术后24～48 h拔除引流管；术后住院时间4～6 d，平均4.5 d。术后病理诊断证实术前诊断。术后患者血压、脉搏、血钾均恢复正常而无需药物控制。术后3 d全部停用糖皮质激素。

　　3  讨论
   
　　自1992年首先报告腹腔镜肾上腺切除术以来，该技术不断得到推广和应用，并被认为是肾上腺肿瘤的“金标准”手术［2］。腹腔镜肾上腺手术可采取经腹膜腔或经腹膜后途径。肾上腺位于腹膜后，位置深在。经腹膜腔途径的优点是解剖标志清楚、视野清晰、操作空间较大，可同时处理双侧病变；但缺点是对腹腔造成干扰，可能导致肠粘连，甚至可能损伤腹腔内脏器，并对术后恢复有一定影响。张旭等［3］将腹腔镜肾上腺切除术与传统开放手术相比，认为腹腔镜手术无论在手术时间、术后住院天数、术中平均出血量、并发症发生率等方面均优于开放性手术。姜新等［4］报告肾上腺病变通过多层面螺旋CT三维重建后，为手术医生在术前和术中更好地认识肾上腺和更安全地施行腹腔镜肾上腺切除术提供有力帮助。本组19例手术经腹膜后途径全部成功，得益于术前对肾上腺位置、中央静脉及肿瘤部位已经建立了良好的立体概念，术中容易寻找到目标而且不易损伤血管或毗邻器官。2例嗜铬细胞瘤患者术前做好充分准备，术中操作轻柔，血压波动也不大。经后腹腔途径手术避免了对胃肠、肝胆等器官干扰，减少了腹腔内脏损伤的机会，术后恢复快。但也有一些缺点，如手术操作空间小、手术器械易相互干扰；吸引渗血或雾气时易使空间消失；不易同时处理双侧病变。后腹腔镜肾上腺切除术的适应证一般为直径<6 cm的肾上腺肿瘤。如肿瘤直径>6 cm或术前已发现有远处转移者则考虑为恶性肿瘤，此时因肿瘤表面血管丰富、术中出血较多，操作不易成功，同时也易使肿瘤细胞种植。Kebebew［5］也报道肾上腺恶性肿瘤行腹腔镜切除，虽然标本切除边缘无阳性发现，但术后复发率高，预后不良；传统的开放手术仍是治疗肾上腺恶性肿瘤的首选方法。
   
　　综上所述，术前对肾上腺疾病进行多层面螺旋 CT三维重建，可以为我们更好地认识肾上腺疾病和更安全地施行腹腔镜肾上腺切除术提供有力帮助。后腹腔镜肾上腺切除术具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、并发症少等优点，易为患者接受，是手术治疗肾上腺良性肿瘤的首选方案。

【】
  　　1 陆曙炎,陈建国,张焕兴,等.后腹腔镜手术治疗泌尿系疾病(附23例报告).中华泌尿外科杂志,1997,18（2）：110?112.

　　2 Smith CD，Weber CJ，Amerson JR. Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard．World J Surg, 1999,23（4）：389?396.

　　3 张旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较(附93例报告).中华泌尿外科杂志,2002,23(6)：332?334.

　　4 姜新，王思齐，翁志梁，等.MSCT 3D成像在肾上腺病变腹腔镜手术中的应用价值.医学影像学杂志,2005,13(2)：84?87.

　　5 Kebebew,Siperstein AE,Clark OH,et al.Results of laparoscopic adrenalectomy for suspected and unsuspected malignant adrenalneoplasmas. Arch Surg, 2002，137(8)：948?953.