髓芯减压及保留置管灌注治疗股骨头坏死的临床应用
作者：钟立清 陆笼辉 徐寅聪
【摘要】 目的 通过开展有选择的经皮股骨头髓芯减压与股骨头供血血管即时及保留置管药物灌注微创介入股骨头无菌性坏死（ANFH）28例，观察其临床疗效。方法 经皮股骨头髓芯减压术和采用seldinger技术：经对侧股动脉穿刺插管，股骨头供血血管即时及保留置管药物灌注介入治疗。结果 本组44髋介入治疗后，疼痛症状得到有效改善。关节功能除3例6髋晚期患者术后自述无明显改善外，其余患者术后均有不同程度改善。44髋中，X线复查阴性12髋，坏死骨吸收、骨质不同程度改善23髋，6髋与术前无明显变化，3髋坏死进一步加重。结论 采用双介入治疗并保留置管使局部供血动脉持续灌注综合治疗，本组病例显示具有一定疗效，尤其对于病程短、症状轻的1～2期疗效明显。
【关键词】 髓芯减压； 介入治疗； 股骨头坏死
The Practice of Curing Necrosis of Femoral Head with Relaxing the Pressure through Marrow Core and Priming by Reserves Tube
【Abstract】 Objective To observe the clinical performance of interventional therapy ANFH 28 cases，which are treated with skill relaxing the pressure by percutaneous skin femoral head marrow core and priming by reserves tube. Methods Skill relaxing the pressure by percutaneous skin femoral head marrow core and seldinger technology refer as: interventional therapy of prime by reserves tube in treatment through the side femoral head puncture plunging tube, the femoral head blood?supply blood and priming by reserves tube. Results The pain sense of 28 cases was improved after interventional therapy except 3 cases who were nto changed of articular function.In the 44 coxae,12 were negative in recheck of X rays,23 improved , 6 not obviously changed and 3 aggravated. Conclusion The interventional therapy and priming by reserves tube are effective for ANFH, especially 1 to 2 phases of clinics.
【Key words】 Medullary core decompression； Interventional therapy； Necrosis of femoral head
股骨头无菌性坏死（avascular necrosis of femoral head，ANFH）是临床上较常见且缺乏有效治疗方法的一种疾病。近年来，通过开展经皮股骨头髓芯减压与股骨头供血血管即时及保留置管药物灌注微创介入治疗ANFH 28例患者计44例髋关节，经过临床观察，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例男17例，女11例，年龄24～61岁，其中单髋患病12 例，双髋16例，计44髋。病程3个月～3年。病因：明确激素引起9例，长期酗酒12例，明确外伤史1例，先天性髋关节发育不良2例，不明原因4例。全部病例经摄X片及CT检查诊断，其中19例行MRI检查确诊。诊断早期表现15髋，中期23髋，晚期6髋。
1.2 方法
1.2.1 经皮股骨头髓芯减压引流 在C型臂电视监视下，在患侧股骨粗隆下3 cm 左右行皮肤局麻，分离皮下组织至骨膜，用ZC?1型骨钻沿股骨颈轴线分别钻3～4孔至头下0.5 cm 左右。取出骨质，剔除死骨再植入囊变区。
1.2.2 股骨头供血血管即时及保留置管药物灌注介入治疗 采用seldinger技术，经对侧股动脉穿刺插管，导管采用5F Cobra或肝导管，将导管分别超选择插至患侧股骨头的供血旋股内、外侧动脉，部分患者加插髂内动脉，造影后，缓慢注入下列药物：盐酸婴粟碱30 mg，复方丹参30～60 ml，6?542 20 mg，尿激酶30～50万U，低分子右旋糖酐60～100 ml。注药后，将导管保留在旋股内、外侧动脉内48 h，每日脉通注射液1 000 ml，复方丹参60 ml，尿激酶100万U，分别溶入生理盐水药物持续灌注。48 h后经导管造影，了解股骨头血供情况后拔管加压止血。继续静脉每天滴注尿激酶5万U加低分子右旋糖酐500 ml，复方丹参30 ml，共7 d。口服肠溶阿司匹林600～900 mg，维生素AD丸及钙片3～6个月。嘱患者戒烟酒，避免患肢负重及过度活动。部分患者进行高压氧治疗1～2疗程。
2 结果
分别于术后12～48个月复查，根据Harris髋关节功能评价标准从疼痛程度、髋关节功能改善及X线表现等几方面进行评价［1］。
2.1 临床表现 疼痛缓解、改善是本组中疗效最明显的表现。本组计44髋介入治疗后，疼痛症状都得到不同程度改善，其中30髋患者疼痛感消失，明显减轻8 髋，减轻6髋。疼痛性质由原来放射痛、针刺样痛，变为不痛或可以忍受的钝痛。髋关节功能改善：本组患者经治疗后，除3例6髋晚期患者术后自述无明显改善，其余患者术后均述有不同程度改善。15例早期患肢术后两年复查关节功能完全恢复。5例患者术后自述3月内髋关节功能有明显改善，其后关节症状逐渐加重，功能障碍逐渐明显。
2.2 X线表现 所有患者皆分别于术后6～24个月复查X片、CT检查。44 髋中，X线复查阴性12髋，坏死骨吸收、骨质不同程度改善23髋，6髋与术前无明显变化，3例坏死进一步加重。血管造影：治疗前后血管造影在计数上均有不同程度增多，明显增多29髋。4髋术后造影血管壁斑块消失，血管壁变光滑。
3 讨论
关于特发性股骨头坏死的发病机制还不清楚。1948年，Changler认为特发性股骨头坏死是由于和心肌梗塞一样的原因造成。因此，他认为这是“髋关节的冠心病"，这就是典型急性梗塞学说。1983年，Hungerfort根据骨髓的压力改变，提出了进行性缺血学说，认为骨髓内的压力改变能够引起骨的血循环量的减少，引起骨髓组织缺氧，缺氧又引起骨髓组织肿胀使骨髓压力更高，如此形成恶性循环，导致骨缺血性坏死。使用激素、酗酒可引起脂质代谢紊乱，静脉中游离脂肪滴增加，在局部形成脂肪栓塞，使静脉回流障碍，局部淤血，组织液渗出，髋周围形成水肿，造成局部缺血，骨髓组织缺氧，缺氧又引起骨髓组织肿胀使骨髓压力更高，如此形成恶性循环，骨营养代谢障碍，骨细胞萎缩死亡。
改善股骨头的供血及降低股骨头的骨髓压力，为双介入治疗股骨头坏死的基础。髓芯减压就是使股骨头、颈部与皮质外形成，使骨髓压力降低，并将囊变积血引出，植入碎骨，可形成钙力支撑，既保护股骨头的完整性，又因为钻孔后可以打断部分阻塞的血管，促进血管新生，使血液循环进入，有利于骨的营养和新生［2］。将导管直接插至股骨头供血动脉口并保留置管高压脉冲及持续注入大量的血管扩张、溶栓和促进血管生成药物，既可疏通其部分阻塞血管，防止血管的再阻塞，促使其供血状态改变，又可持续给坏死头部直接供血，改善其微循环，促进其坏死骨吸收及新生骨形成［3］。
髓芯减压及经股骨头动脉插管治疗股骨头坏死，是临床常用的分别用于介入治疗股骨头无菌性坏死的方法，尤其股骨头动脉插管灌注治疗有报告称其有效率达100%，优良率为80%～85%［3?5］。采用双介入治疗并保留置管使局部供血动脉持续灌注综合治疗，本组病例显示其疗效显著。
根据本组治疗及报道显示：髋芯减压及经股骨头动脉插管双介入治疗股骨头无菌性坏死，对于病程短、症状轻的1～2期疗效明显，有的经一次治疗症状即可消失。而对于外伤性使血管断裂引起的坏死以及病程较长、骨质破坏严重的患者，疗效较差，且须多次治疗。因此，早期诊断是双介入治疗股骨头无菌性坏死行之有效的关键，诊断越早、病程越短，疗效越好。而I期发现，主要通过MRI、CT和DSA等检查，MRI发现双线是股骨头缺血坏死的特征表现，X线平片发现囊变及硬化，即可诊断。DSA造影可以发现血管的狭窄及梗阻端。术后的休息及辅助治疗也是影响疗效的因素。
【文献】
1 赵得伟．缺血性无菌性坏死的修复与再造．北京：人民卫生出版社，1998．47．
2 潘初，王敏，王仁法．股骨头缺血性坏死介入治疗研究现状与进展．放射学实践，2001，16（3）：156?158．
3 李喜东，朱红玲，韩晓梅，等．介入治疗股骨头无菌性坏死100例疗效观察．吉林医学，1994，15（6）：351．
4 李喜东，褚建国，范力军，等．股骨头缺血性坏死的介入治疗．中华放射学杂志，1995，29（11）：753?756．
5 余永强，朱赤，陈小妹，等．激素性股骨头缺血性坏死介入溶通治疗实验研究．医学影像技术，1999，15（6）：416?417．
