腹腔镜下全直肠系膜切除保肛术治疗超低位直肠癌
作者：周光荣 孙跃明 陶国全 刘卫东 赵耀
【摘要】 目的探讨腹腔镜下全直肠系膜切除保肛术超低位直肠癌的可行性及临床疗效。方法对24例超低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果手术顺利, 无转为开腹,平均手术时间260 min(150～300 min)，平均术中出血60 ml(30～80 ml),术后1～2 d胃肠功能恢复，平均住院时间11 d(7～15 d)，术中及术后无并发症。24例均随访6～12个月,未发现肿瘤复发及腹壁套管穿刺孔肿瘤种植。结论腹腔镜下全直肠系膜切除保肛术具有出血少、恢复快等特点，安全可行。
【关键词】 超低位直肠癌 全直肠系膜切除 保肛手术 腹腔镜
【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effect of total mesorectal excision (TME) and sphincter saving procedure in treatment of ultra?low rectal carcinoma assisted by laparoscopy. MethodsThe clinical data of 24 patients with ultra?low rectal carcinoma were analysed retrospectively. Results24 patients operations were successfully performed. The mean operation time was 260 minutes (150 to 300 minutes) and average blood loss was 60 ml (30 to 80 ml). The enterocinesia recovered from 1 to 2 days postoperatively.There was no death or serious complications. Mean time in hospital was 11 days (7 to 15 days). All patients underwent were followed up for 6 to 12 months,24 cases weren't recurrence. ConclusionThis surgical procedure has the advantages of less surgical trauma, less gastrointestinal interference and fast recovery. It can be carried out safely and feasibly further.
【Key words】Ultra?low rectal carcinoma; Total mesorectal excision; Sphincter saving procedure; Laparoscopy
1992年国外报道了首例腹腔镜Miles术［1］，1993年我国开展腹腔镜结肠直肠手术。2003年6月～2006年6月，我院按全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)加经内、外括约肌间切除行腹腔镜超低位直肠癌手术24例，取得较好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料直肠癌患者24例，瘤体下缘距齿状线≤2.5 cm，男15例，女9例，年龄39～57岁(平均51.7岁)。Dukes分期：A期5例，B期11例，C期8例。术前均经纤维结肠镜和直肠镜检查、病理确诊(其中腺癌14例、乳头状腺癌5例、管状腺癌2例、低分化腺癌3例)。术前常规行直肠腔内B超，判断癌肿是否侵出浆膜及直肠周围淋巴结有无肿大；无血液病及其他重要脏器器质性病变。
1.2方法术前行全肠道灌肠术，全麻，取头低足高截石位。分别于脐部置10或12 mm观察孔1个、耻骨联合上方右侧置12 mm主操作孔、左中上腹部及右中腹部分别置5 mm辅助操作孔2个。建立人工CO2持续气腹，压力15 mmHg。腹腔镜经脐部观察孔进腹腔，常规探查肝、腹腔及大网膜有无转移，直肠肿瘤位置及是否侵及浆膜等。超声刀分离、切开乙状结肠韧带及降结肠左侧腹膜, 分离乙状结肠系膜根部疏松结蒂组织间隙，显露并保护输尿管，用棉带将肠系膜下血管连同肿瘤近端8～10 cm肠管一并结扎。提起乙状结肠，在其内侧于右侧输尿管跨髂血管水平打开肠系膜浆膜，上至降结肠、乙状结肠交界，下到腹膜返折水平，于骶骨岬水平打通肠系膜，向下锐性分离骶前间隙显露并保留盆腔自主神经；解剖肠系膜下血管, 清扫血管周围脂肪和淋巴结，使其骨骼化，分离至腹主动脉汇合处，距腹主动脉1.5～2 cm 处以钛夹分别夹闭、切断肠系膜下动、静脉以高位断离。直视下沿盆筋膜脏壁两层间疏松结缔组织间隙用超声刀锐性分离，保留直肠系膜光滑外表面完整性，避免损伤盆筋膜壁层和盆壁植物神经丛，保留自主神经丛；直肠下段沿内外括约肌间隙分离，直肠后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖，继续剪开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带及部分耻骨尾骨肌；离断直肠系膜远端肛尾附着处，超过直肠系膜使肠管可见纵行肌，直肠远端预切部应见纵肌层裸化，对低位宜采用肛内指引法裸化；用切割缝合器于肿瘤下缘2 cm处(最低可在齿状线或齿状线下1 cm水平)离断直肠，注意保护肛门外括约肌。直肠系膜切除范围应超过直肠离断部2～3 cm。延长左麦氏点穿刺孔切口3～5 cm，经切口将肿瘤放入套状消毒塑料袋以保护切口、隔离肿瘤, 经套内取出肿瘤及近端结肠。切除肿瘤上缘肠管8～10 cm, 由近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔；缝合切口，重建气腹。直视下将残端送入盆腔，经肛门打开肠管残端与肛管行间断全层缝合，吻合结肠肛管。再次重建气腹，检查吻合口，不关闭盆底腹膜，用蒸馏水或5?FU冲洗腹腔，将乳胶管1 根置于盆腔吻合口侧方。常规用20 ml无水乙醇浸泡扩大切口5 min。
2结果
手术顺利，术中无误伤和转为开腹, 手术时间150～300 min(平均260 min)，出血30～80 ml(平均60 ml)，术后1～2 d胃肠功能恢复，术后3 d拔除尿管，住院时间7～15 d(平均11 d)。术中、术后无并发症及死亡。术后24例均随访6～12个月，未发现肿瘤复发及腹壁套管穿刺孔肿瘤种植。
3讨论
1982年Heald提出并实施的直肠癌TME，是指直肠及其系膜作为一个完整单位完全切除并保证切除标本边缘阴性［2］，目的是整块切除直肠癌原发灶及所有的局域性播散。传统术式直肠系膜切除不全，残余直肠系膜中的癌灶是术后局部复发重要原因。TME能有效降低局部复发率，改善术后生活质量，为直肠癌根治切除术新的金标准［3］。早期腹腔镜直肠癌切除术适应证较局限，仅适合Dukes A期或B期患者［3］，随着技术的进步，现手术适应证已拓宽至Dukes C期。对伴有梗阻或不可切除的远处转移晚期癌，腹腔镜近端造瘘或姑息性切除可促进术后早期恢复，提高生活质量。腹腔镜手术可减少手术应激和术后疼痛，对充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性肺病史，经病情已控制的患者可从中获益［4］。对不能耐受全麻，腹膜广泛转移伴肠梗阻, 肿瘤穿孔并腹膜炎, 肿瘤直径＞6 cm，肿瘤固定并侵及邻近器官，肿瘤侵犯其他器官形成内瘘是绝对禁忌证［5］。我们体会超低位直肠癌难处理，对骨盆较狭窄或肿瘤较大，由于盆底没有足够空间放置闭合器，无法处理肠管，即使开腹也很难处理；即使勉强置入器械后也需使用更多钉仓来切断肠管，且很难控制远端切除距离，甚至有可能造成直肠破裂。因此，在腹腔镜下将直肠尽可能游离至齿状线水平，同时癌肿近、远端肠管切除应有足够长度，肿瘤下缘肠段切除在2 cm以上,系膜切除范围应超越受累肠管淋巴引流区域；注意切口与肠管隔离技术和预防切口种植措施。腹腔镜手术的优点：①对盆筋膜脏壁两层间疏松结缔组织间隙的判断和入路选择更准确；②可抵达狭窄小骨盆并放大局部视野，沿盆筋膜间隙更完整切除含脏层盆筋膜的直肠系膜；③术中对肿瘤挤压明显减少。总之，腹腔镜直肠癌根治术保留了微创手术优势，降低手术难度，扩大了腹腔镜手术范围和适应证，减少手术并发症，减轻患者痛苦，但开展时间尚短，其根治效果和远期疗效等尚须大宗病例随机前瞻性研究及循证医学分析。
【】
1Hartley JE, Mehigan BJ, Qureshi AE,et al.Total mesorectal excision: assessment of the laparoscopic approach. Dis Colon Rectum, 2001,44(3):315?321.
2Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence.Br J Surg,1982,69(10):613?616.
3王存川,陈均金,胡友主,等.腹腔镜直肠全系膜切除保肛术治疗中下段直肠癌. 内镜杂志,2001,7(6):11?15.
4谭敏,郭宝贤,吴志棉,等.经腹腔镜结肠直肠癌切除术.中华外科杂志, 2002, 40(10):769?772.
5Reymond MA,Wittekind C, Jung A,et al. The incidence of port?site metastases might be reduced.Surg Endosc, 1997,11(9):902?906.
