子宫输卵管造影逆流原因分析——附3例报告

【摘要】  　　目的分析子宫输卵管造影术逆流征象的原因、临床表现及预防措施。方法回顾性分析子宫输卵管造影术的逆流征象，结合相关重点分析3例典型病例。结果逆流征象的发生是多种因素共同作用的结果，如疾病、造影剂等。结论提高对逆流征象的认识，在子宫输卵管造影检查的术前、术中做好充分准备并采取有效措施，可以避免逆流征象的发生。

【关键词】  子宫输卵管造影　逆流

　　【Abstract】ObjectiveTo analyze the cause, clinical situation and preventive measures of reflux in hysterosalpingography. MethodsThe reflux signs of three typical cases with hysterosalpingography were retrospectively analyzed. ResultsThe occurrence of reflux signs is the result of many factors，such as diseases and contrast mediums. ConclusionThe cause of reflux is completely understood so as to take effective measures in preoperative and intraoperative examination during hysterosalpingography. All these measures can prevent the reflux.

　　【Key words】Hysterosalpingography； Reflux

　　子宫输卵管造影术能够显示子宫输卵管内腔形态和准确定位输卵管的异常部位，是诊断子宫输卵管疾病的常用检查方法。逆流是子宫输卵管造影术的合并症之一，通过循环系统容易引起心、肺、肾等器官的栓塞，导致患者死亡，后果非常严重，临床上比较常见的是肺小动脉栓塞［1］。最早的逆流征象由Pajol于1929年首次报道。近几年，我科在行造影检查的过程中多次出现逆流征象。笔者从历年造影检查中挑选出3例较典型的X线表现，并结合相关文献对这种现象的原因进行归纳和分析。

　　1病例介绍

　　例1：患者，女，30岁，已婚。曾行输卵管吻合术，术后恢复良好，但一直未孕。输卵管通液术检查提示：通而不畅。妇科检查：宫颈轻度糜烂；宫体后位，大小正常，偏右。附件检查：左侧附件增厚，右侧正常。造影检查示：间质模糊、分枝状阴影，造影剂显影于腰椎旁侧(图1、2，见封4)。例2：患者，女，37岁，已婚。曾行取环术，术后因妊娠行药物流产，流产后2个月感下腹部坠痛并出现月经紊乱。输卵管通液术检查提示：输卵管不通。妇科检查：宫颈轻度糜烂，宫体平位偏后，正常大小，无压痛；附件检查：双侧均增厚，压痛不明显。造影检查示：蚯蚓状、斑点状阴影，宫腔模糊、造影剂显影于腰椎旁侧(图3、4，见封4)。例3：患者，女，28岁，已婚。宫外孕保守1年余。患者曾行“左侧输卵管切除术”，术后未予治疗，而后再次出现“宫外孕"。输卵管通液术检查提示：输卵管不通。妇科检查：宫颈轻度糜烂，有接触性出血；宫体前位，正常大小；附件检查：双侧未触及异常。造影检查示：蚯蚓状、分枝状阴影，间质模糊、片状阴影(图5、6，见封4)。

　　2讨论

　　子宫输卵管造影检查发生逆流征象时，X线的主要表现为造影剂走行符合子宫静脉走行，出现蚯蚓状阴影，盆腔静脉丛呈分枝状沿盆腔缘向上延伸，有时髂静脉显影，汇集到子宫静脉；淋巴逆流时宫腔显影模糊、子宫间质模糊呈片状或网状、斑点状阴影［2］。患者会有不同程度的不适感，如出现面色潮红、头晕、恶心、咽喉刺激感、喷嚏、流泪、胸闷、气短、呛咳、痰中带血、下腹部剧烈疼痛等症状［2］；胸部X线检查，有时会出现弥漫分布的模糊阴影。我们通常的做法是立即停止造影检查，静脉推注地塞米松和654?2；同时通过改变诊查床由卧位转为半卧位或者立位，使患者的全身血流分布发生改变。大多数患者在1 h左右可以恢复正常。子宫输卵管造影出现逆流征象在临床上并不常见。大多数报道，逆流发生的原因主要与术中推注造影剂的压力有关［1，3］。笔者结合文献经分析认为这种现象是多种因素共同作用的结果，其中子宫输卵管器质性病变是主要因素。推注造影剂时压力的控制是否为主要因素还有待探讨。我们在回顾以往出现逆流的病例时发现大部分患者都有不同程度的子宫输卵管器质性病变，如盆腔炎，宫颈糜烂、输卵管不通和妊娠史等。在造影术检查过程中，逆流征象往往在推注造影剂10 ml左右时发生，患者出现不适症状。但也有部分患者在造影检查的全过程中没有这种现象发生。另外，在分别使用碘化油和泛影葡胺时，发生逆流的机率是不同的［4］。所以，单一某个因素的作用对逆流征象的出现会产生影响，但不一定会出现逆流征象。子宫内膜、肌层和输卵管分布有丰富的动-静脉血管网，造影剂可以通过该途径进入循环系统［5］。在临床上逆流征象主要分为：间质淋巴逆流、静脉逆流和混合逆流。形成的主要原因笔者认为主要分为以下5类：①子宫输卵管的后天因素。结核、炎症、梗阻、积水、息肉、癌肿、子宫内膜疾患等因素导致子宫输卵管器质性异常，引起血管脆性增加、通透性增高；流产次数过多造成子宫内膜损伤。②子宫输卵管先天因素。畸形、幼稚子宫等宫腔形态的异常导致宫腔容量变化，如果造影剂剂量选择不恰当，有时会出现逆流征象。③女性生理周期因素。子宫内膜周期性变化对造影时间的选择有一定的限制，通常认为在子宫内膜尚未完全修复的时段行造影检查会发生逆流征象。④人为因素。最常见的是手术操作者插管过深、过快造成内膜损伤；造影时推注压力过高、过快。⑤不同的造影剂剂型。临床上常使用的造影剂为碘化油和泛影葡胺。造影剂物理性质的差异，如流动性、粘稠度，会造成造影剂在体内流动性不同，继而引起阻力不同，使推注者难以控制注射压力的大小。为避免逆流征象的发生，在行子宫输卵管造影术时，应注意以下几个方面［1，3］：①严格掌握适应证，明确患者是否有器质性病变，有哪些器质性病变，例如反复发作的盆腔炎值得警惕。②正确选择造影时间，避免在子宫内膜未完全修复时进行造影检查。③选择合适的造影剂剂型和剂量，根据不同患者的实际情况合理使用。④术中严格掌握操作规程，动作轻柔，避免人为因素损伤宫内血管及子宫内膜；推注造影剂时速度缓慢、压力适当，若压力不易控制可选择大口径注射器，以减小单位压强。⑤造影检查应在透视下进行，掌握逆流征象的特征性X线表现，发现异常情况立即停止检查。

【文献】
  　　1叶世培，赵应龙，唐传贤，等.子宫输卵管造影静脉逆流6例.中华放射学杂志，1985，19(3)：176?177.

　　2任向前，徐山淡，魏经国，等.子宫输卵管碘油造影逆流(附5例报告).医学影像学，1999，8(2)：84?85.

　　3陈绍红，叶慧，张青梅.子宫输卵管造影时逆流征象的临床评估(附72例报告).放射学实践，2002，17(5)：418?419.

　　4张思伟，魏光师，冉勇.子宫输卵管造影逆流的探讨.实用医学杂志，1998，14(10)：780.

　　5赵霞.子宫输卵管造影静脉回流30例分析.现代医药卫生，2002，18(11)：1000?1001.