实习医师临床思维能力培养刍议
【关键词】 实习生； 临床思维能力； 实习阶段
实习阶段是一个医学生所要经历的重要阶段，在这个过程中，实习生要从一个只具备理论知识的医学生转变成初步具有临床经验和处理能力的准医师，为将来的临床工作打基础。而在这个转变的过程中，临床思维能力的培养是非常重要的。临床思维是医师根据患者的临床症状和各项检查指标，结合已有的理论知识，经过大脑加工，得出诊疗方案的过程，是分析、综合、比较、概括、逻辑等多种思维的结合，它是医师临床能力的核心，决定着医生诊断和水平的高低。而在以往的教学过程中，我们发现许多实习生的临床思维存在片面、简化、缺乏连贯性、逻辑性等缺陷，导致采集的病史不完整、欠准确，而对采集来的病史资料也不能很好地进行综合分析。如何提高临床思维能力呢？
1 尽早完成从顺式思维到逆向思维的转变
传统的医学教学模式是按照学科的安排，从基础到临床，从病因到症状、体征的顺序进行的，学生所学的知识是分类、分离和有条理的，对疾病的认识是从原因到结果的。这样的“正向”教学特点注定学生所学到的东西是分散的、条块的。然而在进入临床后，他们所面对的将不是一个疾病，而是一个病人，一个有着不同主诉、不同体征的错综复杂的病人，此时医师对病人的认识是综合的、高度集中的且非条理性的，认识和思维的方向是从结果到原因。这种“反向”的思维要求临床医师必须对以往所学的知识有着高度的集中，并从中作出筛选，以尽快作出诊断和处理。这就要求带教老师在平时的教学过程中，应有针对性、充分地对学生进行逆向思维的培养。有研究表明，如果教师以教材内容体系为基础，对教学内容进行组织，加大症状鉴别诊断课程的比重，在授课中把一种疾病进行比较区别，并模拟典型病例讨论分析，培养学生综合分析判断能力，使学生在学习期间就开始培养逆向思维和能力，很快提高诊断和鉴别诊断的能力，就会在工作中避免一些误诊病例的发生，可以为培养优秀临床医生打下良好的基础［1］。
2 提高学生的主观能动性，减少对辅助检查的依赖症
病情变化反映了疾病的发生、和转变过程。在临床带教工作中，当发生病人的病情出现某些有意义的变化时，带教老师应不失时机地引导学生主动去关心和监护病人，严密观察病情变化，让学生通过自己的努力去发现、判断、解释和决策，从而培养其洞察力和解决实际问题的能力。在检查病人时，也应对临床症状及异常体征多向学生提问，启发学生思考，充分调动学生积极性，改变只看或只模仿却不动脑筋的局面。老师们还应强调有针对性、目的性的病史询问和体格检查，要提醒他们，任何一个小的、毫不起眼的发现，都有可能是明确诊断、缩短诊断时间的关键［2］。此外，由于近年来诊疗技术的不断发展，使得检查手段日新月异，加上医疗环境的复杂化，病人维权意识和医生自我保护意识的不断增强，临床上出现了重检查轻临床思维的倾向，追求或过于依赖检查证据，结果给病人带来较大的负担，这对培养学生的临床思维能力极为不利。在教学过程中，教师要运用各种方法纠正学生对辅助检查的依赖，反复强调临床思维的重要性，使学生意识到欲求正确地诊断疾病，必须全面掌握病史，准确地体格检查，认真仔细地观察病情，才能更有效地、合理地应用辅助检查手段，提高疾病的诊治能力和医治效率，减轻病人负担，提高病人生存质量。
3 用循证医学指引临床思维习惯，树立综合观念
由于我院是一所以诊治肿瘤为重点的教学，多年来的教学实践显示，肿瘤学知识的教学目前尚缺乏足够的循证医学依据，也缺乏系统性。在肿瘤现有治疗手段和方案应用方面相当混乱，各种或未经证实有效的新医疗设备、新药物层出不穷，加之很多临床带教的医师对于肿瘤治疗的认识又多只局限于本专科，而对其他治疗方法知之甚少，导致在教学过程中过分强调本专科治疗方法的优点，而忽略有关综合治疗的内容，更没有对综合治疗较单一治疗的优点进行过详细的阐述。因此，如何寻求和利用各种循证医学证据，指引临床思维习惯，教会学生从纷乱繁杂的方案中去伪存真，树立多学科协作的综合的治疗方案观念，一直是我们教学上要努力探索和解决的问题，以便使实习学生树立正确的综合的治疗观念。
4 结合实际提高实习医师的临床思维能力
在教学过程中，充分利用好疑难（死亡）病例讨论、教学查房和专题学术讲座等形式，是提高实习医师的临床思维能力的必备手段。临床上的一些疑难（死亡）病例，教科书上是找不到的。对这些病例要作出正确的诊断或治疗，不仅需要有系统、全面的医学及相关知识，也需要有丰富的临床经验。在带教过程中，老师如果让学生积极参加科室的疑难（死亡）病例讨论，让学生在讨论中充分发表意见，引经据典论证自己的观点，带教老师可以作出启发式的讲评或小结。这样对丰富学生的理论知识和临床经验，避免学生的思维定势，培养的正确临床思维都将是大有裨益的。教学查房作为一项理论紧密联系实际的教学活动，既可以使学生从不同教师身上吸取经验，从不同的侧面了解和掌握知识，也可以使学生从教师不同的思维方式和方法中受到启迪，有利于开阔视野，拓宽思路。专题学术讲座可以结合临床实际工作需要，坚持以实际问题为中心，定期开展。如围绕耳聋、鼻塞、头痛、声嘶或颈部包块等临床实际问题，从病因、机理到诊断、治疗等系统讲解，通过归纳、分析把学生所学的理论知识串联、融合起来，指导学生如何根据病人的具体情况，利用所学知识，对问题作出分析、判断。这种紧密联系实际、有因有果的专题学术讲座，可以使实习生听起来犹如随同带教老师一起直接给病人诊治，既能激发他们的学习热情与兴趣，又有利于临床思维能力的培养。同时在讲座中还可以穿插介绍一些实习生感兴趣而又与临床实践密切相关的新动态、新知识、新理论、新技术，拓宽学生们的知识面，开发他们的创造性思维。
临床思维的培养是一项系统工程，要求带教老师在认真作好理论授课的同时，还要调动一切资源，运用各种方法，教会学生结合病人主要表现及其相关的背景因素，将各个方面的“症状”综合起来思考，抓住问题的实质，从而作出正确的诊断和治疗。只有这样，才能真正使学生的临床思维能力得到切实的提高。
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1 江毅，肖联平，田永刚，等.对学生进行临床逆向思维能力培养的探讨.高等医学，2006，1：47，78.
2 王挹青，施华秀，孙德军.加强医学生临床思维能力培养的几点体会.中医教育，2006，25（1）：40?42.
