不同穿刺途径腹腔神经丛阻滞术治疗癌性腹痛的比较

【摘要】  　　目的 比较不同穿刺途径腹腔神经丛阻滞术(PNCPB)对晚期癌痛的疗效。方法 将常规止痛无效的51例晚期癌性疼痛患者分为2组，椎旁入路组36例，椎间盘入路组15例，缓慢注入95%无水乙醇约30 ml。记录透视时间，用视觉权衡评分法(VAS)评价止痛疗效。结果 所有患者PNCPB均成功，两组所用透视时间无统计学意义(P>0.05)。术后48 h VAS测定，椎旁入路组疼痛缓解总有效率77.8%(28/36)，椎间盘入路组总有效率86.7%(13/15)，差异无统计学意义(P=0.70)；疼痛完全缓解率分别为33.3%(12/36)和73.3%(11/15)，差异有统计学意义(P=0.01)。结论 经椎间盘入路PNCPB治疗癌痛，方法简单安全，效果优于椎旁入路。

【关键词】  神经丛阻滞； 疼痛； 肿瘤

    【Abstract】  Objective  To evaluate the therapeutic effect of percutaneous neurolytic celiac plexus block (PNCPB) via different approaches in the treatment of refractory upper abdominal pain caused by malignant tumor. Methods  51 patients with intractable upper abdominal pain due to cancer were divided into 2 groups. The transintervertebral disc approach and the posterior?lateral approach were used in 15 cases and 36 cases, respectively. About 30 ml alcohol was used in every patient. The duration of fluoroscopy to complete the procedure was recorded. Visual analogue scales (VAS) was accepted to evaluate the effects in these patients. Results  There was not obvious difference of the time of fluoroscopy between two groups. After 48 hours, the total effective rate of pain relief was 33.3% (12/36) in group of  posterior?lateral approach and 73.3%(11/15)in group of transintervertebral disc approach. There was obvious difference between two groups. Conclusion  The transintervertebral disc approach can be used easily and safely in practice of PNCPB. PNCPB conducted by the approach is more effective than by posterior?lateral approach.

    【Key words】  Neurolytic celiac plexus block； Pain； Cancer

    胰腺癌、肝癌等肿瘤晚期由于侵犯神经或神经丛可致剧烈腹痛，腹腔神经丛阻滞术(percutaneous neurolytic celiac plexus block，PNCPB)可治疗癌性腹痛［1］。PNCPB的基本入路除椎旁外，还有前腹壁、椎间盘和主动脉入路等［2］，但目前尚无各入路间疗效对比研究报道，本文旨在对经椎旁和椎间盘入路行PNCPB的疗效进行比较。

    1  材料与方法

    1.1  一般资料  收集2000年3月～2006年5月我院晚期肿瘤患者51例，其中胰腺癌27例，原发性肝癌18例，转移性肝癌6例，均为常规止痛治疗无效者。男33例，女18例，年龄42～78岁，平均53±5.7岁。分为2组，椎旁入路组36例，椎间盘入路组15例，术前行常规检查和碘过敏试验阴性，无手术禁忌证。

    1.2  治疗方法  所有患者均在OEC 9800 C形臂血管造影机监视下操作，采用美国Cook公司产22 G Chiba穿刺针。为不影响对阻滞术疗效的判断，PNCPB术前不使用任何镇静和止痛药物。术前30 min建立静脉通路，对体质虚弱、血压低者，补充生理盐水约1 000 ml。患者取侧卧位，阻滞侧在上，常规消毒，局麻后，穿刺点取脊柱棘突中线向外旁开约3～5 cm处。椎旁入路［3］：自L1横突下向前上内侧进针，穿刺针与患者身体冠状面约成60～70°角，如针尖碰到椎体，则逐渐增加穿刺针与患者冠状面角度，直到针尖达T12或L1椎体平面前方约1 cm，改变C形臂透视方向行正位透视，穿刺针位于脊柱棘突旁约1 cm。X线监视下见穿刺针达L1椎体前缘，即为腹腔神经丛周围疏松结缔组织。椎间盘入路［4］：选择T12或L1椎间盘水平，穿刺针与患者身体冠状面成75～80°角向内斜穿刺，越过L1横突，接近椎盘后侧缘，X线监视下向椎间盘穿刺，进入椎间盘后继续进针突破前纵韧带产生落空感再前进约0.5 cm，前后位和侧位X线监测证实针尖位置为椎前间隙。经回吸无血液、脑脊液和气体，注入空气及盐水无阻力后，注射60%泛影葡胺造影剂约10 ml，局部显示造影剂在腹腔内弥散，缓慢注射0.5%利多卡因5 ml行药物止痛试验。5 min后如患者无异常反应且疼痛缓解或消失，再缓慢于2 min内注射95%无水乙醇约30 ml。注意患者反应，如患者有心悸、恶心等不适，暂时停止注射10 min，然后继续推注，如患者仍难以忍受，即停止注射。拔针前经穿刺针沿途注射1 ml生理盐水，以免酒精沿针孔逆溢。术后保持原体位30 min，然后平卧位12 h，严密监测生命体征6 h。

    1.3  疗效评价  记录不同方法PNCPB所用透视时间，并对止痛效果进行记录。止痛效果采用直观视觉模拟评分法(visual analogue scales, VAS)：0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛。Donald评定方法［5］：VAS为0分且停用止痛药物者为完全缓解，疼痛强度降低30 % VAS为部分缓解，疼痛强度无改变或降低不足30 % VAS为无效。

    1.4  统计学处理  计量数据以±s表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较用χ2检验，采用SPSS 12.0软件，P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    所有患者PNCPB均成功，两组所用透视时间无统计学意义(P>0.05)。术后48 h VAS测定，椎旁入路组疼痛缓解总有效率77.8%(28/36)，椎间盘入路组总有效率86.7%(13/15)，差异无统计学意义(P=0.70)；疼痛完全缓解率分别为33.3%(12/36)和73.3%(11/15)，差异有统计学意义(P=0.01)，见表1。术中21例患者有一过性面部潮红、头晕，未经特殊处理自行消失；术后19例患者出现低血压，扩容后纠正；1例患者出现轻度腹泻，无严重并发症。表1  PNCPB透视时间和疗效

    3  讨论

    晚期癌痛患者常用三阶梯疗法，但部分患者止痛效果差或产生耐药性，且有呼吸抑制等副作用，影响患者生活质量。腹部肿瘤患者通过PNCPB可缓解疼痛，疗效可维持6～12个月，晚期肿瘤患者生存时间少有超过此期限者［6］。

    以前椎旁入路穿刺仅靠体表骨性标志而无任何导向设备，有阻滞点不准确或不能充分了解阻滞剂分布情况，创伤较大，截瘫和软瘫等并发症多，可达1%～12%。PNCPB须在监视下操作，以确定阻滞的准确位置。PNCPB可在X线［7］、超声［8］、CT［9］或胸腔镜［10］引导下进行，对晚期癌痛有较好疗效［2］。用X线引导行PNCPB可提高成功率［7］；超声整体观差，探头位置及操作经验对疗效有一定影响；CT可清楚显示动脉、肾等软组织，备受学者推崇［2，9，11］，但有价格昂贵、放射剂量大、不能实时监控等缺点，限制其应用［12］；胸腔镜操作复杂，创伤较大。本文结果显示，X线透视下行PNCPB，影像清晰、直观、整体感强及可动态观察，X线透视仍是PNCPB的基本影像导引方法。

    本研究结果表明，经椎间盘入路行PNCPB疼痛总缓解率与椎旁入路相比无统计学意义，但其疼痛完全缓解率明显高于椎旁途径(P=0.01)。这可能与经椎间盘穿刺针尖位于腹主动脉前外侧或外侧，更接近腹腔神经丛区，有利于酒精充分扩散、彻底阻滞神经丛［4］。椎间盘入路有如下优点：①用于腹膜后器官解剖结构改变常规入路难以实施者；②穿刺点接近中线避免器官损伤；③可防止药物返流入椎间孔或腰大肌。而且穿刺难度不大，没有增加操作时间，无腹膜后血肿、瘫痪、单侧肢体麻痹和化学性腹膜炎等并发症，与报道符合［4］，这可能与术中严密监视、术前具体的穿刺路径距离和角度测量有关。

【文献】
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9 Theodosiadis P，Grosomanidis V，Touroutoglou N. Anterior approach to celiac plexus block using CT guidance. The Greek E?Jour of Perio Med,2006,4:73?79.

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11 王培军，左长京，崔恒武，等.穿入淋巴结内腹腔神经丛阻滞术的临床应用研究.放射学实践,2001,16(6):384?387.

12 Yan BM,Myers RP.Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer.Am J Gastroenterol,2007,102(2):430?438.