老年人慢性硬膜下血肿的临床特征及手术治疗
【摘要】 目的 探讨老年人慢性硬膜下血肿(CSDH)的临床特征和手术效果。方法 对老年CSDH 83例的临床特点、影像学资料、治疗方法、血肿清除量、术后颅内血肿、颅内积气、蛛网膜损伤发生率、术后平均住院日进行回顾性分析。结果 本组83例中有69例病人首次手术均采用颅骨钻孔冲洗引流术(BHID)，14例采用小骨瓣开颅血肿及包膜清除术。前者平均住院时间9天。按GOS评分法，治愈78例，好转5例，无1例死亡。无术后颅内感染、颅内积气、蛛网膜损伤发生。结论 早期诊断老年CSDH有利于治疗，BHID是治疗老年人CSDH的首选方法，小骨瓣开颅血肿及包膜清除术适用于壁厚、分隔的CSDH。
【关键词】 血肿，硬膜下，慢性/ 治疗；老年人；引流术
我科自1999年6月～2005年6月共收治老年慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)83例。入院后钻孔冲洗引流术(burr hole irrigation and drainage，BHID)组69例，小骨瓣开颅血肿及包膜清除术14例。效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 83例中，男72例，女11例，年龄41～86岁，平均57.5岁。有头部外伤史者41例，否认有头部外伤史者42例。受伤至就诊时间：3～8周61例，8～28周22例。有高血压病史者l3例，糖尿病史者6例，心肺疾患者16例。
1.2 临床表现 症状和体征：头痛、头昏81例，其中伴恶心、呕吐52例，肢体不同程度瘫痪39例，智力、精神异常18例；癫痫发作2例。GCS评分：15分10例，13～14分37例，8～12分36例。视乳头水肿55例，浅反射减弱病理征阳性者38例。
1.3 影像学检查 患者均做头部CT和(或)MRI扫描，按多田公式血肿量，其中血肿量<30ml 5例，30～50ml 13例，～80ml 35例，～120ml 19例，>120ml 11例；单侧血肿66例，双侧血肿17例，均为幕上大脑凸面，中线移位57例。其中CT扫描示低密度32例、混杂密度影30例，等密度影21例。其中等密度影患者均做头部MRI检查，T1加权图像显示低信号影，T2加权图像显示高信号影。
1.4 治疗方法 ①BHID单侧42例，双侧17例：BHID手术方法根据CT和(或)MRI结果选取平卧头仰位血肿最高点（一般为额极侧，穿刺方向指向血肿同侧枕极）为穿刺点，常规术野消毒、铺单，局麻后，不切皮直接用锥颅器(直径5.0mm)于标定点处钻透颅骨并小心进入硬膜下，拔针有陈旧血液外涌后，迅速将带芯内径3.5cm硅胶管沿骨孔探入硬膜下血肿腔，拔除针芯，小心使引流管侧孔刚好推至硬膜下0.5cm为宜，避免损伤蛛网膜，缝合固定引流管，尾部接闭式装置。②小骨窗开颅血肿清除及包膜部分切除术14例，在基础麻醉加局麻下进行手术，颅骨钻孔，取骨窗直径2.5～3.0cm。术后头低平卧或者患侧卧位，不用脱水剂，适当补充低渗盐水，引流24h后，复查CT了解残余血肿情况，必要时注入尿激酶剂溶液。引流时间为48～72h。
1.5 GOS评分标准 恢复良好或中残(GOS 4～5分)，重残/长期昏迷(GOS 2～3分)和死亡(GOS 1分)。
2 结果
全组患者术后临床症状均改善，肢体肌力恢复，术后次日行头颅CT复查，中线移位恢复，血肿基本消失52例，大部分消失31例，经注尿激酶剂后全部清除。本组无颅内积气、蛛网膜损伤、颅内感染、癫痫发作等并发症发生，术后颅内新鲜血肿1例，经及时行小骨窗开颅处理治愈，BHID住院时间5～13天，平均9天。按GOS评分法：治愈78例，其中行BHID 67例，行小骨窗开颅术11例；好转5例，无一例死亡。术后1～3月复查CT显示血肿腔消失，无一例复发。
3 讨论
3.1 CSDH的诊断 CSDH多发生在轻微的头颅外伤后，随着血肿量的增加出现头痛、头昏和肢体活动障碍时才引起重视。血肿的产生和增加与桥静脉、皮质小血管、蛛网膜颗粒损伤和血肿液中纤维蛋白降解产物增多、纤溶亢进、血肿包膜壁层新生毛细血管漏血、脑萎缩、静脉压力增高、全身血凝障碍等因素有关［1］。最近研究表明［2］：血肿包膜毛细血管内皮细胞中血栓调节素表达呈阶性，血肿中血栓调节素含量明显高于末梢血，并且血肿中凝血因子缺乏，也是血肿量不断增加的主要原因之一。对有明确头部外伤史，临床表现典型的患者诊断并不难。但由于老年患者颅脑损伤轻微，受伤史易被遗忘，有的病人又无明显外伤史，患者的主要表现为进行性智能障碍、痴呆，精神异常以及局灶性神经系统损害易造成误诊、漏诊。头部CT扫描使本病能早期明确诊断，等密度影患者作头部MR检查，也能明确诊断。
3.2 老年人CSDH的手术方法 老年CSDH患者出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗［3］。作者认为，应首选经颅骨BHID，本组采用此法69例；对CT值高、病程长、血肿膜较厚、有分隔者(本组共14例)，则行小骨窗开颅，清除血凝块及包膜，以防术后血肿复发。术后要求患侧头低卧位，使血肿腔内液体因脑组织重力作用压迫而引流出颅外。本病的预后一般良好。本组无一例死亡，但由于老年病人器官功能较差，术后对并发疾病的监测和防治是提高本病治愈率、降低病死率的关键。
3.3 BHID治疗方法和特点
3.3.1 BHID治疗方式 BHID是通过冲洗改变血肿成分和持续引流降低血肿腔的压力，为脑组织复原赢得时间。钻孔点靠近额部，切开硬膜时控制血肿液流出速度，避免脑组织快速复位引起对侧桥静脉损伤，注意冲洗过程轻柔有序，在密闭状态下利用水流和体位改变冲洗血肿，气体不易进入颅内，少量颅内积气术后也容易排出。本组发现年龄轻组引流后脑组织复原时间短、并发症少，与张世荣等［4］报道相符。
3.3.2 BHID的优点 ①采用局部浸润麻醉，患者清醒配合，创伤微小，尤其适合年老体弱者；②穿刺点多选择在额部，气体不易进入颅内，不影响血肿排出；③使用外引流装置，可以测量颅内压和控制引流速度；④管腔大，引流不易发生阻塞；⑤医疗费用低，平均住院时间短，本组平均住院9天，患者容易接受。
3.3.3 注意事项 ①注意保护三通系统的各连接部位在操作过程中不能脱落，否则将有可能导致气体由脱落接头处进入颅内。②骨锥方向与血肿长轴一致方向后钻透骨孔；此是确保顺利置管并置管于最佳位置的关键。③不要过分抽吸血肿，以免发生再出血。
【】
［1］ 王吉锋，刘海滨，刘言厚，等.慢性扩展性脑内血肿貌似肿瘤1例［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2003，2(1)：85-86.
［2］ Murakami H，Hirose Y，Sagoh M，et al.Why do chronic subdural hematomas continue to grow slowly and not coagulate? Role of thrombomodulinin the mechanism ［J］.J Neurosurg，2002，96(5)：877-884.
［3］ 王忠诚.神经外［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：336-337.
［4］ 张世荣，姬西团，韩建林.慢性硬膜下血肿治疗方法比较性研究［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2003，2(3)：215-217.
