联合麻醉用于经肛门先天性巨结肠Ⅰ期根治术30例报告

               作者：周向阳，郎淑慧，高玉华 

【摘要】  目的 探讨氯胺酮、丙泊酚复合低位硬膜外麻醉用于小儿经肛门先天性巨结肠Ⅰ期根治术。方法 患儿入室开放静脉，基础麻醉后行低位硬膜外麻醉，术中交替应用氯胺酮、丙泊酚维持麻醉。连续监测SpO2、HR、无创血压及手术时间、观察麻醉效果。结果 患儿SpO2、HR、无创血压维持平稳。患儿麻醉效果满意，全组麻醉无意外及并发症发生。结论 氯胺酮、丙泊酚复合低位硬膜外麻醉可以安全地应用于小儿经肛门先天性巨结肠Ⅰ期根治术中。

【关键词】  结肠疾病；氯胺酮；二异丙酚；麻醉

　　先天性巨结肠是较常见的肠道发育畸形，患儿由于疾病致全身情况较差，出现营养不良、发育欠佳、贫血、消瘦、低体重、腹胀等一系列病理改变。年龄越大越显著，故目前多主张早期根治。新型Ⅰ期先天性巨结肠根治术是经肛门而不经腹腔将病变肠管切除，操作深至盆底，对麻醉要求高，我们运用氯胺酮、丙泊酚复合低位硬膜外麻醉，效果满意。现将手术麻醉的处理及体会如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组共30例，其中男22例，女8例，年龄1个月～6岁，<1岁16例，1～3岁10例，3岁以上4例，体重3～18kg，ASA Ⅰ级～Ⅱ级。

　　1.2  麻醉方法  术前禁饮食4～6 h，常规开放静脉，予术前补液。术前30 min给予阿托品0.02 mg/kg，1岁以上患儿给予安定0.2 mg/kg肌肉注射。入室后，患儿要注意保温，如新生儿置于变温毯上，温度定为37℃～40℃。肌注氯胺酮5mg/kg作基础麻醉后，经腰4～5间隙硬膜外腔穿刺，成功后注入利布合剂（1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液；新生儿用注射用水稀释至1∶1∶1），容量为0.5ml/kg，10min后行手术。术中基础麻醉减浅时交替追加氯胺酮1～1.5mg/kg和丙泊酚1.5～2mg/kg。常规面罩吸氧。

　　1.3  观察指标  入室后开始连续监测SpO2、HR、无创血压及手术时间、麻醉效果。麻醉效果由手术医生评定，肌松效果好，对手术无干扰为满意，不能接受手术为不满意。

　　2  结果
    
　　30例患儿全部顺利实施了联合麻醉，SpO2、HR、无创血压维持平稳。患儿术中镇痛效果满意，肛门松弛，手术医生对麻醉效果均满意，全组麻醉无意外及并发症发生。手术时间160～250min。

　　3  讨论

　　3.1  Ⅰ期根治术的优点  新型Ⅰ期先天巨结肠根治术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点［1］，从而使得手术患儿年龄趋于低龄化。由于该手术不进腹腔，操作主要集中在肛门及盆腔，同时患儿较小，无法配合，因此患儿在基础麻醉后行单次硬膜外麻醉，低位单次硬膜外麻醉满足了肛门周围的手术需要，术中交替应用氯胺酮和丙泊酚维持患儿镇痛、催眠，氯胺酮、丙泊酚复合静脉麻醉保证了患儿在术中安静入睡，减少了患儿的恐惧感。患儿在整个手术过程中生命体征平稳，无明显低血压、无心率明显增快等现象。丙泊酚对心血管系统有一定抑制作用，引起血压下降、心率减慢；而氯胺酮麻醉时血浆儿茶酚胺升高，血压升高，心率加快。当两药复合应用时能取长补短，有利于患儿术后恢复，提高麻醉安全性［2］。

　　3.2  麻醉注意事项  在此类手术的麻醉过程中，我们认为要注意以下几点：①麻醉前准备：由于先天性巨结肠患儿术前都存在不同程度的营养不良，加上术前灌肠和禁饮食，患儿易出现水、电解质紊乱，增加了麻醉的风险。因此要求术前补液等准备工作充分，麻醉手术中也应考虑到这些不利因素对患儿的影响；②保温：患儿尤其是新生儿体温调节能力差，同时麻醉药也可以抑制婴儿维持体温正常的反射过程，故应特别强调患儿在手术过程中的保温工作，尽量减少低温造成的并发症。③呼吸道的管理：因未行气管插管，避免了对呼吸道的刺激。但由于婴幼儿颈短、舌体大，基础麻醉后容易阻塞咽部，手术体位为双腿悬吊式，臀部抬高，对腹部造成一定挤压，在给氯胺酮、丙泊酚麻醉时，可能造成呼吸抑制，因此手术中要严密观察患儿的呼吸情况，必要时应紧急行气管插管。④小婴儿硬膜外麻醉药的选择：在短小手术时，局麻药可单独选用1%利多卡因，在时间较长的手术时，局麻药往往选用利多卡因与布比卡因联合应用，以延长局麻药的作用时间。但由于布比卡因对中枢神经和心脏毒性较大，使罗哌卡因得到了广泛应用。罗哌卡因的中枢神经和心脏毒性明显弱于布比卡因，潘守东等［3］认为罗哌卡因可以安全地应用于幼儿的麻醉。
        
　　综上所述，氯胺酮、丙泊酚复合低位硬膜外麻醉可以安全地应用于小儿经肛门先天性巨结肠Ⅰ期根治术中。

【】
  　　［1］ 高亚，李恭才，张宪生，等.Ⅰ期经肛门巨结肠根治术15例报告［J］.中华小儿外科杂志，2001，2（1）：21-23.

　　［2］ 邢春花，严美新.小儿静脉泵注丙泊酚—氯胺酮麻醉的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2003，19（8）：497.

　　［3］ 潘守东，马旭波，吴新民.罗哌卡因在儿科麻醉中的研究进展—与布比卡因的比较［J］.国外医学：麻醉学与复苏分册，2004，25（4）：220－223.